Knee Arthrosis: A Comprehensive, Evidence-Based Guide to Managing Degenerative Knee Osteoarthritis / Артроз колінного суглоба: Комплексний, заснований на доказах путівник з лікування дегенеративного остеоартриту колінного суглоба

English Українська

Knee Osteoarthritis — Evidence-Based Clinical Care Standard for Orthopaedic Practice

A concise, AO-style, practical synthesis of NICE NG226 (2022), AAOS Clinical Practice Guideline (3rd ed., 2021), OARSI 2019 recommendations, ACR/AF 2019 guideline, the Australian Osteoarthritis of the Knee Clinical Care Standard 2024, and the RACGP Guideline 2018. Written for the practising orthopaedic surgeon, GP, physiotherapist, and rehabilitation team.

Quick reference — the three things that work

• Exercise + education + weight management — first-line for every patient, every stage. Strongest evidence base.
• Topical NSAID first, then oral NSAID. Paracetamol monotherapy is no longer recommended (NICE 2022; effect ≤ placebo).
• Total knee arthroplasty for end-stage symptomatic disease with failed conservative care — the single most cost-effective intervention in modern medicine (NICE economic modelling 2014).
• Do not offer: routine arthroscopic washout/debridement; intra-articular hyaluronic acid; glucosamine/chondroitin; PRP or stem-cell therapy outside trials (AAOS 2021; NICE 2022).
• Imaging is not required for diagnosis in a typical adult ≥ 45 with activity-related pain and stiffness < 30 min (NICE clinical-diagnosis criteria).

Contents

1. Definition, pathophysiology, epidemiology
2. Classification
3. Risk factors
4. Clinical assessment
5. Radiology — structured reporting
6. Core treatment — exercise, weight, education
7. Pharmacology — drug, dose, duration, contraindications
8. Intra-articular injections
9. What not to offer
10. Surgical management — AO-style
11. Post-arthroplasty rehabilitation
12. Complications and pitfalls
13. Low-resource adaptations
14. Multidisciplinary team and escalation
15. References

1. Definition, pathophysiology, epidemiology

Knee osteoarthritis (OA) is a whole-joint disease characterised by loss of hyaline articular cartilage, subchondral bone remodelling (sclerosis, cysts, marrow lesions), osteophyte formation, synovial inflammation, capsular thickening, and meniscal degeneration. It is the leading cause of adult lower-limb disability worldwide (GBD 2019).

Lifetime risk of symptomatic knee OA approaches 45%. Prevalence rises sharply after age 45, with women affected approximately 1.7× more often than men, especially post-menopause.

2. Classification

2.1 Aetiology

• Primary (idiopathic) — age-related, no preceding insult identified.
• Secondary — post-traumatic (ACL deficiency, meniscectomy, intra-articular fracture), inflammatory (RA, gout, CPPD), metabolic (haemochromatosis, ochronosis), septic, congenital, neuropathic (Charcot).

2.2 Kellgren–Lawrence radiographic grade

• Grade 0 — no radiographic features.
• Grade 1 — doubtful joint-space narrowing; possible osteophytic lipping.
• Grade 2 — definite osteophytes; possible narrowing.
• Grade 3 — moderate osteophytes; definite narrowing; some sclerosis; possible deformity.
• Grade 4 — large osteophytes; marked narrowing; severe sclerosis; definite deformity.

2.3 Compartmental classification

• Medial tibiofemoral — most common; associated with varus.
• Lateral tibiofemoral — associated with valgus.
• Patellofemoral — anterior knee pain, stair pain, prolonged sitting.
• Tricompartmental — global involvement.

2.4 Clinical severity

• Mild: intermittent activity-related pain; no deformity; preserved function.
• Moderate: pain with most weight-bearing tasks; early deformity; functional limitation.
• Severe: persistent rest and night pain; fixed deformity; significant ADL impairment; failed core and adjunctive treatment.

3. Risk factors

Modifiable	Non-modifiable
Obesity (BMI ≥ 30 quadruples symptomatic OA risk; every 1 kg of body weight adds ~3–4 kg knee joint reaction force during gait)	Age ≥ 45
Quadriceps weakness and sarcopenia	Female sex, post-menopausal
Occupational / repetitive squatting and heavy lifting	Family history; GDF5 polymorphisms
Joint malalignment (varus/valgus)	Previous meniscectomy, ACL rupture, intra-articular fracture
Metabolic syndrome, type 2 diabetes	Race (higher prevalence of severe OA in some populations)
Smoking — controversial; impairs cartilage and bone healing	Developmental hip or knee dysplasia

4. Clinical assessment

4.1 Focused history

• Pain — onset, character, weight-bearing dependence, night pain, rest pain, response to activity.
• Stiffness — typically < 30 min after rest ("gelling"); morning stiffness > 30 min suggests inflammatory arthritis.
• Function — WOMAC, Oxford Knee Score, KOOS at baseline and follow-up.
• Mechanical symptoms (locking, true giving-way) — suggest meniscal or loose-body pathology, not pure OA.
• Comorbidities — cardiovascular, renal, gastrointestinal (drive analgesic choice); diabetes and BMI (surgical risk).

4.2 Examination

• Standing: alignment (varus / valgus), gait pattern (antalgic, Trendelenburg, lateral thrust), quadriceps bulk.
• Supine: effusion (patellar tap, sweep test), patellar tracking, range of motion (normal 0–135°), fixed flexion contracture.
• Palpation: joint-line tenderness (medial / lateral), patellofemoral crepitus, pes anserine bursitis.
• Provocation: McMurray and Apley for meniscal symptoms, Lachman and anterior drawer for ACL.
• Neurovascular: distal pulses, sensation, document before considering surgery.

4.3 NICE clinical diagnostic criteria — no imaging required

Diagnose knee OA clinically without radiographic confirmation in a patient who has all three:

• Age ≥ 45 years.
• Activity-related joint pain.
• Morning stiffness lasting no longer than 30 minutes, or no morning stiffness.

5. Radiology — structured reporting

Indications for imaging. Atypical features (rest/night pain, fever, weight loss, suspected fracture, mechanical locking, < 45 y), pre-operative planning, surgical decision-making. Routine radiographs do not change first-line management.

5.1 Plain radiographs — first-line when imaging indicated

Technique. Standing (weight-bearing) AP — Rosenberg view (PA flexed 45°) more sensitive for medial joint-space narrowing than extension AP; lateral; Merchant or skyline 30° for patellofemoral joint; weight-bearing long-leg alignment view for surgical planning (mechanical axis, HKA angle).

Findings to report.

• Compartment(s) involved: medial / lateral tibiofemoral / patellofemoral.
• Joint-space narrowing — quantify; correlates with cartilage loss.
• Osteophyte size and location.
• Subchondral sclerosis, cysts (geodes).
• Deformity — varus / valgus, fixed-flexion.
• Mechanical axis (HKA angle); deformity per compartment.
• Patellar tilt, height (Insall–Salvati 0.8–1.2, Caton–Deschamps 0.6–1.3), trochlear dysplasia.
• Kellgren–Lawrence grade.
• Loose bodies, chondrocalcinosis, prior surgical changes.

Impression. Compartmental distribution, KL grade, mechanical axis, surgical relevance.

5.2 MRI

Indicated for: mechanical symptoms suggesting meniscal tear or loose body in a younger patient, suspected osteonecrosis (subchondral insufficiency fracture / SPONK), inflammatory arthritis, soft-tissue mass, pre-operative cartilage assessment for unicompartmental arthroplasty. Routine MRI in established OA does not change management and is discouraged (Choosing Wisely, AAOS).

5.3 CT

Pre-operative templating, complex deformity, prior hardware, suspected osteonecrosis when MRI contraindicated, intra-articular fracture follow-up.

5.4 Ultrasound

Bedside effusion confirmation, image-guided aspiration and injection (improves intra-articular accuracy from ~70% landmark to > 95%), Baker's cyst evaluation, pes anserine bursitis.

5.5 Differential diagnosis

• Inflammatory arthritides — RA, axial spondyloarthritis, psoriatic.
• Crystal arthropathies — gout, CPPD ("pseudogout"); look for chondrocalcinosis.
• Septic arthritis — emergency aspiration if effusion + systemic features.
• Subchondral insufficiency fracture (SPONK) — sudden-onset pain in older adults, often medial femoral condyle; MRI bone-marrow oedema.
• Pigmented villonodular synovitis, synovial chondromatosis.
• Referred pain from hip OA — examine hips in every knee patient.
• Pes anserine bursitis, iliotibial band syndrome, prepatellar bursitis.

6. Core treatment — applies at every stage

The three pillars are non-optional. Pharmacology and injections are adjuncts to exercise, weight management, and education — never substitutes.

6.1 Education and self-management

• Explain OA in non-catastrophic terms: a manageable chronic condition, not "bone on bone disaster".
• Reassure that activity is safe and protective; "hurt does not equal harm" for OA.
• Set realistic expectations: symptom reduction, not cure.
• Provide written / digital action plan; flag escalation triggers.

6.2 Exercise therapy — strongest single evidence base

Therapeutic exercise produces clinically meaningful reductions in pain and disability (Fransen et al., Cochrane 2015 — high-certainty evidence). Modality matters less than adherence; supervised programmes outperform unsupervised at 12 weeks.

• Land-based programme: 30–60 min, 3 sessions/week, minimum 12 weeks.
  • Quadriceps strengthening (open- and closed-chain): leg press, sit-to-stand, mini-squats to 60°, straight-leg raises.
  • Hip abductor and external-rotator strengthening (glute medius and maximus) — reduces dynamic knee adduction moment.
  • Neuromuscular control (e.g. NEMEX-TJR programme).
  • Aerobic conditioning — walking, stationary cycling, cross-trainer.
  • Flexibility — hamstrings, gastrocnemius, hip flexors.
• Aquatic therapy — equivalent functional benefit; preferred where weight-bearing pain limits land-based exercise.
• Tai chi and yoga — supported by AAOS 2021 and OARSI 2019.
• Progression: increase load and complexity every 2 weeks; transient post-exercise soreness up to 24 h is acceptable.

6.3 Weight management

• Target: ≥ 5% body-weight loss; ≥ 10% gives larger clinically meaningful benefit (Messier et al., IDEA trial, JAMA 2013).
• Combine dietary intervention with structured exercise — combination beats either alone.
• GLP-1 receptor agonists — emerging evidence: semaglutide 2.4 mg weekly reduced WOMAC pain by ~14 points and produced ~13.7% weight loss at 68 weeks in adults with obesity and knee OA (STEP 9, Bliddal et al., NEJM 2024). Consider in obese patients with symptomatic OA. Contraindications: personal/family history of medullary thyroid carcinoma, MEN-2, severe gastroparesis. Monitor for pancreatitis and dehydration.
• Bariatric surgery reduces OA-related pain and may delay arthroplasty.

6.4 Adjunctive non-pharmacological

• Walking aid in the contralateral hand for unilateral disease.
• Footwear — flat, flexible, well-cushioned. Lateral-wedged insoles are not routinely recommended (no superiority to neutral, AAOS).
• Unloader braces for medial-compartment OA with varus — modest pain reduction, useful as a bridge to surgery or in surgical contraindication.
• Heat / cold — symptomatic relief.
• TENS — short-term effect only; offer if patient wishes.
• Acupuncture — small effect; offer if patient wishes (NICE permits, AAOS neutral).

7. Pharmacology

7.1 Topical first

Agent	Dose, route, frequency	Duration	Notes / contraindications
Diclofenac 1% gel	2–4 g applied to knee 4 times daily	Continuous; reassess 4 weeks	First-line per NICE NG226. Minimal systemic absorption; safe in renal/cardiac risk. Avoid on broken skin
Diclofenac 1.5% solution	40 drops on the knee 4 times daily	Continuous; reassess 4 weeks	Alternative formulation
Topical capsaicin 0.025%	Apply 4 times daily	Reassess at 6 weeks	Burning at application site is expected initially; wash hands after use; avoid mucous membranes

7.2 Oral NSAID — second-line systemic agent of choice

Agent	Dose, route, frequency	Duration	Notes / contraindications
Ibuprofen	400 mg PO every 6–8 h (max 2400 mg/day)	Lowest effective dose, shortest course; reassess every 4 weeks if continuous	Take with food. Co-prescribe PPI in GI-risk patients (age > 65, prior PUD, anticoagulant, steroid)
Naproxen	250–500 mg PO twice daily (max 1000 mg/day)	As above	Lowest cardiovascular risk among non-selective NSAIDs; preferred where CV risk present
Diclofenac	50 mg PO three times daily	As above	Highest cardiovascular risk of class — avoid in established CAD, prior stroke, peripheral artery disease, severe heart failure
Meloxicam	7.5–15 mg PO once daily	As above	Preferential COX-2; favourable GI profile
Celecoxib (COX-2 selective)	200 mg PO once daily (max 400 mg/day)	As above	Preferred in patients with GI risk and controlled CV disease; PRECISION trial — CV non-inferior to naproxen at moderate doses
Omeprazole (gastroprotection)	20 mg PO once daily	Concomitant with NSAID	Co-prescribe in all GI-risk patients; consider in all patients on chronic NSAID

NSAID general rules. Avoid in eGFR < 30 mL/min/1.73 m². Caution above eGFR 30–60 — monitor creatinine. Avoid in active GI bleeding, severe heart failure (NYHA III–IV), uncontrolled hypertension, late pregnancy. Re-evaluate ongoing prescription every 3 months.

7.3 Paracetamol — not first-line

NICE NG226 (2022) advises against routine paracetamol for knee OA: meta-analyses (Machado et al., BMJ 2015; da Costa et al., Lancet 2017) show clinically negligible benefit, similar to placebo. Use only as a short-term adjunct or where NSAIDs are contraindicated. If used: paracetamol 1 g PO every 6 h, max 3–4 g/day. Reduce to 3 g/day in weight < 50 kg, chronic alcohol use, or hepatic impairment.

7.4 Duloxetine — chronic moderate-to-severe OA

• Duloxetine 30 mg PO once daily for 1 week, then 60 mg once daily. Maximum 120 mg/day (rarely needed).
• Recommended by OARSI 2019 and ACR/AF 2019 for patients with widespread pain, depression, sleep disturbance, or NSAID contraindications.
• Trial of 6–8 weeks; if no benefit, taper and stop.
• Avoid with MAOIs (washout 14 days), severe hepatic impairment, uncontrolled glaucoma. Monitor blood pressure and hyponatraemia. Common adverse effects: nausea, dry mouth, somnolence.

7.5 Opioids — minimise

Strong opioids are not recommended for chronic knee OA (NICE NG226; ACR/AF 2019; Krebs et al., SPACE trial, JAMA 2018 — no superiority to non-opioid regimen at 12 months, more adverse effects). Tramadol may be considered short-term where alternatives fail or are contraindicated.

• Tramadol 50–100 mg PO every 4–6 h, max 400 mg/day; ≤ 7–10 days with explicit taper plan.
• Contraindications: SSRI/SNRI (serotonin syndrome), seizure history, recent MAOI, severe respiratory disease. Caution in older adults — falls and delirium.
• Morphine, oxycodone, fentanyl — only in end-stage symptomatic disease where surgery is contraindicated, supervised by pain medicine.

7.6 Low-resource formulary

• Diclofenac gel 1% if available; otherwise oral ibuprofen 400 mg 8-hourly + omeprazole 20 mg daily.
• Amitriptyline 10–25 mg at night for nocturnal pain and chronic central sensitisation when duloxetine not stocked.
• Paracetamol 1 g 6-hourly as adjunct only.
• Tramadol 50 mg 6-hourly for breakthrough; ≤ 7 days.

8. Intra-articular injections

8.1 Corticosteroid injection

Indication. Moderate-to-severe pain refractory to oral and topical therapy; useful for short-term relief and as a "bridge" to surgery or weight loss.

Agent	Typical dose	Vehicle
Methylprednisolone acetate	40 mg (range 40–80 mg)	+ 1% lidocaine 1–2 mL, plain (no adrenaline)
Triamcinolone acetonide	40 mg	+ 1% lidocaine 1–2 mL

Technique. Strict aseptic preparation; superolateral approach (highest accuracy by landmark) or ultrasound guidance (> 95% accuracy). Aspirate any effusion first; send for cell count, crystals, and culture if any suspicion of sepsis or crystal arthropathy.

Frequency. No more than 3–4 per year per joint. Caution: McAlindon et al. (JAMA 2017) showed repeated triamcinolone every 3 months over 2 years caused greater cartilage volume loss than saline. Use injections strategically, not routinely.

Effect duration. 1–4 weeks for most patients; some up to 3 months. Counsel realistically.

Complications. Post-injection flare (1–10%, first 48 h), facial flushing, transient hyperglycaemia (warn diabetics), skin atrophy / hypopigmentation (rare), and the catastrophic but rare septic arthritis (< 1:10,000 with proper technique).

Defer elective arthroplasty for ≥ 3 months after a knee corticosteroid injection — periprosthetic infection risk is increased if surgery is performed within this window (Bedard et al.; Richardson et al.).

8.2 Hyaluronic acid (viscosupplementation)

AAOS 2021: strongly recommends against routine use. NICE NG226: do not offer. Meta-analyses (Rutjes et al., Ann Intern Med 2012; Jevsevar et al.) show clinically insignificant effect over placebo. Inform patients honestly if requested or already started. Some patients report benefit; the harm signal is small but the cost is substantial and evidence does not support inclusion in publicly funded standards.

8.3 Platelet-rich plasma (PRP)

Heterogeneous formulations preclude firm conclusions. Some recent meta-analyses suggest modest benefit at 6–12 months over hyaluronic acid (Belk et al., AJSM 2021), but AAOS 2021 and NICE 2022 do not routinely recommend outside research or shared-decision contexts. Counsel honestly: not a substitute for core treatment.

8.4 Stem-cell therapy

Investigational. No regulatory approval for knee OA in most jurisdictions. Do not offer outside ethical research protocols (AAOS, OARSI, NICE).

9. What not to offer

• Routine arthroscopic lavage and debridement for OA — Moseley et al., NEJM 2002 (sham-controlled) and Kirkley et al., NEJM 2008 — no benefit over optimised non-operative care. Reserve arthroscopy for clearly diagnosed mechanical pathology (true locking from displaced bucket-handle tear, loose body) in a knee where OA is not the dominant problem.
• Glucosamine and chondroitin — GAIT trial (Clegg, NEJM 2006) negative; AAOS strong recommendation against; NICE do not offer.
• Routine hyaluronic acid — see Section 8.2.
• Routine PRP and stem cells — see Sections 8.3 and 8.4.
• Routine acupuncture / dry needling as monotherapy — neutral evidence; may be offered if patient values it.
• Lateral wedge insoles for medial-compartment OA — no superiority over neutral insoles.
• Electrotherapy modalities (interferential, short-wave diathermy) — no meaningful evidence.

10. Surgical management — AO-style

10.1 Indications for referral to surgeon

• Persistent symptoms despite ≥ 3 months of optimised core treatment.
• Substantial limitation of activities of daily living.
• Night pain, rest pain.
• Quality of life and patient preference (the Oxford Knee Score and EQ-5D should drive the conversation, not the radiograph alone).
• NICE: do not use age, BMI, sex, smoking, or comorbidity as absolute barriers to referral. Optimise modifiable risk before surgery.

10.2 Surgical options

High tibial osteotomy (HTO) and distal femoral osteotomy (DFO)

• Indication: younger active patient (< 60 y typically), unicompartmental OA with malalignment (varus medial → HTO; valgus lateral → DFO), preserved opposite compartment, intact ACL, range of motion ≥ 90°, BMI < 30, non-smoker.
• Goal: redistribute load to the unaffected compartment, delay arthroplasty by 7–10 years on average.
• Approach: medial opening-wedge HTO is most common; locking plate fixation; bone graft for wedges > 10 mm.
• Complications: lateral hinge fracture, non-union, common peroneal nerve neuropraxia (DFO), under- or over-correction.

Unicompartmental knee arthroplasty (UKA)

• Indication: isolated single-compartment OA (most often medial), intact ACL, deformity < 15° correctable to neutral, range of motion ≥ 100° with fixed flexion < 15°, intact opposite tibiofemoral compartment, mild patellofemoral changes acceptable.
• Outcomes: more rapid recovery, better proprioception, lower 90-day complication rate vs TKA; higher revision rate at 10 years (5–10% vs 3–5%).
• Patient selection drives outcome — high-volume surgeons achieve UKA registry survivorship comparable to TKA.

Total knee arthroplasty (TKA)

• Indication: end-stage tibiofemoral OA with significant symptoms and functional limitation, failed conservative care, KL 3–4 with concordant clinical picture.
• Approach: medial parapatellar; cemented fixation remains standard. Patellar resurfacing — practice varies; AAOS conditional recommendation for resurfacing.
• Outcomes: 80–90% patient satisfaction; ~15% report persistent pain. Implant survivorship at 15 y > 90% in registry data (AOANJRR; NJR).
• Optimisation: HbA1c < 7–8% (avoid surgery if > 8% where possible), BMI ideally < 35, smoking cessation 4–8 weeks pre-operative, MRSA screen, dental check.

Patellofemoral arthroplasty

• Isolated severe patellofemoral OA without tibiofemoral disease; uncommon; revision often progresses to TKA.

10.3 Antibiotic prophylaxis for arthroplasty

Scenario	Agent, dose, route, timing
Standard primary TKA / UKA	Cefazolin 2 g IV (3 g if > 120 kg) within 60 min of skin incision. Redose at 4 h or after > 1500 mL blood loss. Continue for ≤ 24 h post-operatively (most evidence supports single dose; local protocols vary)
Beta-lactam allergy (non-severe — rash only)	Cefazolin acceptable; otherwise clindamycin 600 mg IV
Severe beta-lactam allergy or MRSA colonised	Vancomycin 15–20 mg/kg IV (max 2 g) over 60–90 min, complete before incision; add cefazolin if also MSSA risk
Topical adjunct	Vancomycin 1–2 g powder applied to wound before closure — evidence mixed; consider in high-risk cases

11. Post-arthroplasty rehabilitation

Principle. Progression is governed by objective criteria — pain, range of motion, strength, gait quality — not the calendar alone. Modern enhanced recovery (ERAS) pathways have collapsed traditional timelines.

Day 0 — same-day or day-after mobilisation

• Stand and march on the spot within 4–6 h of return to ward (ERAS).
• Walk with frame or crutches under physiotherapy supervision the same evening or day 1.
• Cryotherapy 20 min every 2–3 h.
• Ankle pumps, quadriceps and gluteal isometrics — initiate immediately.
• VTE prophylaxis — see Section 11.5.

Phase 1 — Acute (Days 0–14)

Goals. Wound healing, oedema control, ROM 0–90°, independent transfers and walking with crutches, safe stair climbing.

• Weight-bearing as tolerated for cemented primary TKA / UKA from day 1.
• Passive and active-assisted flexion / extension; heel slides, supine bicycle.
• Quadriceps strengthening — straight-leg raise (priority — failure to achieve indicates extensor mechanism issue), short-arc quads, terminal knee extension.
• Patellar mobilisations.
• Wound check day 2 and day 10; suture/clip removal day 10–14.
• Progression criteria: flexion ≥ 90°, full active extension, straight-leg raise without lag, independent stair climbing with rail.

Phase 2 — Subacute (Weeks 2–6)

Goals. ROM 0–110°+, walk without aid indoors, normalise gait, return to driving (typically Week 4–6 right knee, earlier left in automatic).

• Closed-chain strengthening: mini-squats, step-ups, leg press low load.
• Stationary cycle — once flexion ≥ 105° permits full revolution; resistance progressively.
• Hydrotherapy from day 10–14 once wound dry.
• Hip abductor / gluteal strengthening to correct Trendelenburg pattern.
• Proprioception: single-leg stance, weight-shift drills.
• Progression criteria: flexion ≥ 110°, no extensor lag, walk 30 min without aid, ascend stairs without rail.

Phase 3 — Functional (Weeks 6–12)

Goals. ROM ≥ 0–120°, return to recreational walking, gardening, light social and occupational activity.

• Progressive resistance training — leg press, squats to 60°, lunges.
• Cycling outdoors; swimming (freestyle preferred over breaststroke for first 12 weeks).
• Balance and agility drills.
• Driving: typically allowed from Week 4–6 once strength and reaction time adequate; document.
• Progression criteria: Oxford Knee Score change ≥ 8 points from baseline, pain < 3/10 with activity, walk 5 km without significant pain, single-leg stand ≥ 30 s, quadriceps strength ≥ 70% of contralateral.

Phase 4 — Return to activity (Months 3–12)

• Encourage continued low-impact aerobic activity, resistance training.
• Permitted: walking, cycling, swimming, golf, doubles tennis, low-impact dancing, hiking, cross-country skiing, low-impact aerobics.
• Cautious / individualised: jogging on soft surfaces (long-term polyethylene wear concern), singles tennis, downhill skiing, breaststroke.
• Discouraged: contact sport, basketball, soccer, jogging on hard surfaces as routine activity, high-impact aerobics, racquetball.

Follow-up schedule

• 2 weeks — wound, neurovascular, ROM, VTE check.
• 6 weeks — clinical, weight-bearing AP and lateral radiographs.
• 3 months — Oxford Knee Score; functional milestones.
• 12 months — outcome measures, radiographs.
• Annually thereafter; lifelong dental and infection vigilance (no routine antibiotic prophylaxis for dental work after the first 2 years per AAOS / ADA except in immunosuppressed).

11.5 VTE prophylaxis after TKA

Agent	Dose, route	Duration
Aspirin	81–100 mg PO once daily (some protocols 150 mg twice daily)	14–35 days post-TKA (28 days typical)
Enoxaparin	40 mg subcutaneously daily (30 mg twice daily in North American protocols)	14–35 days
Rivaroxaban	10 mg PO once daily	14 days after TKA per RECORD studies
Apixaban	2.5 mg PO twice daily	10–14 days
Mechanical	Intermittent pneumatic compression on operated and non-operated leg	Until ambulating well; combine with pharmacological in higher-risk patients

Choice driven by local protocol, bleeding risk, and patient factors. Aspirin is increasingly preferred for standard-risk patients post-TKA (AAOS 2022; PEPPER trial).

12. Complications and pitfalls

Complication	Approximate incidence	Prevention / management
Periprosthetic joint infection (PJI)	1–2% primary TKA; 3–5% revision	Cefazolin prophylaxis; HbA1c < 7–8%; BMI < 35; MRSA screen; defer surgery 3 months after intra-articular steroid; meticulous closure. Acute (< 4 weeks) → DAIR with implant retention + 6-week IV antibiotics; chronic → two-stage revision
Periprosthetic fracture	0.5–2.5%	Most often distal femur (Su classification); fix per AO principles with locked plating or revision arthroplasty
Aseptic loosening	Leading cause of revision long-term	Cement technique; alignment; weight optimisation; revision surgery
Stiffness / arthrofibrosis	3–5%	Aggressive early rehabilitation; manipulation under anaesthesia at 6–12 weeks if flexion < 90°; arthroscopic adhesiolysis later
VTE (symptomatic DVT/PE)	1–3% with prophylaxis	Standardised prophylaxis (Section 11.5); early mobilisation
Wound complications	1–5%	Skin tension control; avoid steroid surgery and immune-modulator overlap; negative-pressure wound therapy in high-risk
Persistent pain after TKA	10–20%	Patient selection; address pre-operative catastrophising; pain neuroscience education; consider duloxetine
Patellar maltracking / clunk	2–5%	Correct rotation of components; lateral release if necessary
Common peroneal nerve palsy	< 1%	Watch for foot drop after correction of severe valgus or flexion contracture; bandage tension
Periprosthetic patella fracture	0.5–1%	Avoid excessive resection; revise extensor mechanism if disrupted

12.1 Surgical pitfalls — explicit warnings

• Operating without optimising modifiable risk — uncontrolled diabetes (HbA1c > 8%), morbid obesity (BMI > 40), active dental caries.
• Failure to defer elective TKA at least 3 months after intra-articular steroid injection.
• Wrong-site surgery — site marked in the awake patient, WHO checklist verified.
• Component malrotation — particularly femoral component (internal rotation drives anterior knee pain).
• Under-correction of severe varus / valgus → early failure.
• Failure to balance flexion and extension gaps → instability or stiffness.
• Discharge without written rehabilitation plan, analgesic taper, and VTE prophylaxis plan.

13. Low-resource adaptations

• Diagnosis is clinical — no imaging is mandatory if NICE criteria met.
• Exercise prescription from a written handout costs nothing and is the most effective intervention.
• Weight management: structured diet advice without commercial programmes.
• Pharmacology: oral ibuprofen 400 mg 8-hourly + omeprazole 20 mg daily covers most. Diclofenac 75 mg IM 12-hourly for ≤ 48 h in acute flare. Amitriptyline 25 mg at night for chronic pain when duloxetine unavailable.
• Injection technique: landmark superolateral approach has acceptable accuracy without ultrasound when imaging not available.
• Walking aid — a simple wooden cane in the contralateral hand is one of the most underused effective interventions.
• Surgery: HTO with locking plate or cemented TKA without computer navigation remain effective; navigation and robotics offer modest accuracy gains, not yet clearly outcome-changing.
• Rehabilitation: written home programme suffices; supervised group classes when available.

14. Multidisciplinary team and escalation

• General practitioner / primary care — diagnosis, core treatment, oversight.
• Physiotherapist — exercise prescription, supervised programmes, post-operative rehabilitation.
• Dietitian — structured weight-management programmes.
• Pharmacist — medication review, deprescribing opioids and inappropriate NSAIDs.
• Orthopaedic surgeon — referral when conservative care fails, surgical planning.
• Anaesthetist / pain medicine — perioperative optimisation, regional analgesia, chronic pain management.
• Radiologist — structured reporting, image-guided interventions.
• Infectious diseases — periprosthetic infection.
• Occupational therapy — adaptive equipment, home modification, return to work.
• Endocrinology — diabetes optimisation pre-arthroplasty; GLP-1 agonist initiation.
• Rheumatology — atypical presentations, inflammatory differentials.

14.1 Escalation criteria

• Urgent same-day: hot, swollen, tender knee with systemic features → septic arthritis until proven otherwise. Aspirate; do not inject corticosteroid until sepsis excluded.
• Urgent referral: persistent locking, recurrent giving-way, suspected meniscal tear or loose body, new severe deformity.
• Routine orthopaedic referral: ≥ 3 months optimised conservative care without adequate response; substantial impact on quality of life; patient wishes to discuss surgical options.
• Pain clinic referral: chronic pain refractory to standard pharmacology; chronic opioid use requiring deprescribing; central sensitisation features.

15. References

1. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), 3rd ed. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2021. aaos.org/oak3cpg
3. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. PMID 31278997
4. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology / Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–233.
5. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Osteoarthritis of the Knee Clinical Care Standard. 2024. safetyandquality.gov.au
6. Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis, 2nd edn. 2018. racgp.org.au
7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004376.
8. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis (IDEA). JAMA. 2013;310(12):1263–1273.
9. Bliddal H, Bays H, Czernichow S, et al. Once-weekly semaglutide in persons with obesity and knee osteoarthritis (STEP 9). N Engl J Med. 2024;391(17):1573–1583. DOI:10.1056/NEJMoa2403664
10. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:h1225.
11. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017;390(10090):e21–e33.
12. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(19):1967–1975.
13. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81–88.
14. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008;359(11):1097–1107.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: the SPACE randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Rutjes AWS, Jüni P, da Costa BR, et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(3):180–191.
17. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis (GAIT). N Engl J Med. 2006;354(8):795–808.
18. Bedard NA, Pugely AJ, Elkins JM, et al. The John N. Insall Award: Do intraarticular injections increase the risk of infection after TKA? Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):45–52.
19. Therapeutic Guidelines Limited. Therapeutic Guidelines: Antibiotic — Surgical Prophylaxis. Melbourne, Australia. tg.org.au
20. AOA / AOANJRR. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry — Annual Report. aoanjrr.sahmri.com
21. Belk JW, Kraeutler MJ, Houck DA, et al. Platelet-rich plasma versus hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2021;49(1):249–260.
22. AO Foundation. AO Surgery Reference — Knee. surgeryreference.aofoundation.org

Prepared by: Dr Vasyl M. Shlemko, Orthopaedic Surgeon.
This standard is intended as a working clinical tool. Local protocols, drug availability, and individual patient factors must guide final decisions.

Остеоартроз колінного суглоба — клінічний стандарт надання медичної допомоги на засадах доказової медицини

Стислий, AO-орієнтований практичний синтез NICE NG226 (2022), клінічної настанови AAOS (3-тє вид., 2021), рекомендацій OARSI 2019, настанови ACR/AF 2019, австралійського клінічного стандарту з ОА коліна 2024 та настанови RACGP 2018. Призначений для практикуючого ортопеда, сімейного лікаря, фізіотерапевта та реабілітаційної команди.

Короткий довідник — три речі, які працюють

• Фізичні вправи + освіта пацієнта + контроль ваги — перша лінія для кожного хворого, на кожній стадії. Найсильніша доказова база.
• Спочатку місцевий НПЗЗ, потім пероральний НПЗЗ. Парацетамол як монотерапія більше не рекомендується (NICE 2022; ефект ≤ плацебо).
• Тотальне ендопротезування колінного суглоба при кінцевій стадії з вираженою симптоматикою та неуспіхом консервативного лікування — одне з найбільш економічно ефективних втручань у сучасній медицині (економічний аналіз NICE 2014).
• Не пропонувати: рутинний артроскопічний лаваж/дебридмент; внутрішньосуглобову гіалуронову кислоту; ґлюкозамін/хондроїтин; PRP та клітинну терапію поза дослідженнями (AAOS 2021; NICE 2022).
• Візуалізація не потрібна для діягнозу у типового пацієнта ≥ 45 років із болем, повʼязаним з активністю, та ранковою скутістю менше 30 хвилин (клінічні критерії NICE).

Зміст

1. Визначення, патофізіолоґія, епідеміолоґія
2. Кляси́фікація
3. Чинники ризику
4. Клінічне обстеження
5. Радіолоґія — структуроване описання
6. Базове лікування — вправи, вага, освіта
7. Фармакотерапія — препарат, доза, тривалість, протипоказання
8. Внутрішньосуглобові ін'єкції
9. Чого не пропонувати
10. Хірурґічне лікування — AO-формат
11. Реабілітація після ендопротезування
12. Ускладнення та підводні камені
13. Адаптація до умов обмежених ресурсів
14. Мультидисциплінарна команда та ескалація
15. Джерела

1. Визначення, патофізіолоґія, епідеміолоґія

Остеоартроз колінного суглоба (ОА) — захворювання всього суглоба, що характеризується втратою гіялінового суглобового хряща, ремодельованням субхондральної кістки (склероз, кісти, набряк кісткового мозку), утворенням остеофітів, запаленням синовіяльної оболонки, потовщенням капсули та деґенерацією менісків. Це провідна причина інвалідности нижньої кінцівки в дорослих у світі (GBD 2019).

Ризик симптомного ОА коліна впродовж життя сягає 45%. Поширеність різко зростає після 45 років; жінки уражаються приблизно в 1,7 раза частіше за чоловіків, особливо у постменопаузі.

2. Кляси́фікація

2.1 Етіолоґія

• Первинний (ідіопатичний) — повʼязаний із віком, без попередньої травми чи захворювання.
• Вторинний — посттравматичний (недостатність передньої схрещеної звʼязки, меніскектомія, внутрішньосуглобовий перелом), запальний (ревматоїдний артрит, подаґра, CPPD), метаболічний (гемохроматоз, охроноз), септичний, природжений, нейрогенний (Шарко).

2.2 Радіолоґічний ступінь за Kellgren–Lawrence

• Ступінь 0 — без радіолоґічних ознак.
• Ступінь 1 — сумнівне звуження суглобової щілини; можливі крайові остеофіти.
• Ступінь 2 — виразні остеофіти; можливе звуження.
• Ступінь 3 — помірні остеофіти; чітке звуження; склероз; можлива деформація.
• Ступінь 4 — великі остеофіти; виражене звуження; тяжкий склероз; виразна деформація.

2.3 Камерна кляси́фікація

• Медіяльна тибіофеморальна камера — найчастіше; повʼязана з варусом.
• Латеральна тибіофеморальна — повʼязана з вальґусом.
• Стегно-надколінкова — біль спереду, на сходинках, при тривалому сидінні.
• Трикамерний — ураження всіх трьох камер.

2.4 Клінічна тяжкість

• Легкий: непостійний біль, повʼязаний з активністю; без деформації; функція збережена.
• Помірний: біль при більшости опорних навантажень; рання деформація; функціональні обмеження.
• Тяжкий: стійкий біль у спокої та вночі; фіксована деформація; значне обмеження повсякденних дій; неуспіх базового та допоміжного лікування.

3. Чинники ризику

Модифікові	Немодифікові
Ожиріння (ІМТ ≥ 30 учетверо підвищує ризик симптомного ОА; кожний 1 кг ваги додає приблизно 3–4 кг реакційної сили на колінний суглоб під час ходьби)	Вік ≥ 45 років
Слабкість чотириголового мʼяза та сарко́пенія	Жіноча стать, постменопауза
Професійні / повторювані присідання та підняття вантажу	Родинний анамнез; поліморфізми GDF5
Неправильне вирівнювання суглоба (варус/вальґус)	Перенесена меніскектомія, розрив передньої схрещеної звʼязки, внутрішньосуглобовий перелом
Метаболічний синдром, діябет 2-го типу	Раса (вища поширеність тяжкого ОА в деяких популяціях)
Куріння — дискусійно; погіршує загоєння хряща та кістки	Дисплязія розвитку кульшового або колінного суглоба

4. Клінічне обстеження

4.1 Цілеспрямований анамнез

• Біль — початок, характер, залежність від навантаження, нічний біль, біль у спокої, відповідь на активність.
• Скутість — типово менше 30 хв після спокою («ефект ґелю»); ранкова скутість понад 30 хв вказує на запальний артрит.
• Функція — WOMAC, Oxford Knee Score, KOOS на початку та при контролі.
• Механічні симптоми (істинне блокування, провали) — вказують на меніскову або «вільне тіло» патологію, а не на чистий ОА.
• Супутні захворювання — серцево-судинні, ниркові, шлунково-кишкові (визначають вибір анальгетика); діябет і ІМТ (хірурґічний ризик).

4.2 Огляд

• Стоячи: вирівнювання (варус/вальґус), хода (антальґічна, Тренделенбурґа, латеральний поштовх), обсяг чотириголового мʼяза.
• Лежачи: випіт (надколінковий поштовх, sweep-тест), рух надколінника, амплітуда (норма 0–135°), фіксована згинальна контрактура.
• Пальпація: болючість суглобової щілини (медіяльна/латеральна), стегно-надколінкова крепітація, бурсит pes anserinus.
• Провокаційні: McMurray та Apley — на меніск; Lachman і передній «висувний ящик» — на передню схрещену звʼязку.
• Нейроваскулярний статус: дистальний пульс, чутливість — задокументуйте до операції.

4.3 Клінічні критерії діягнозу NICE — візуалізація не потрібна

Діягноз ОА коліна встановлюється клінічно без рентґенґрафії при наявности усіх трьох ознак:

• Вік ≥ 45 років.
• Біль у суглобі, повʼязаний з активністю.
• Ранкова скутість менше 30 хвилин або її відсутність.

5. Радіолоґія — структуроване описання

Показання до візуалізації. Атипові ознаки (біль у спокої/вночі, гарячка, втрата ваги, підозра на перелом, механічне блокування, вік до 45 років), передопераційне плянування, хірурґічне рішення. Рутинні знімки не змінюють першої лінії лікування.

5.1 Пулюйівські (ренґенівські) знімки — перша лінія за наявности показань

Методика. Стояча (опорна) пряма проєкція — Rosenberg (задньопередня, згинання 45°) чутливіша до звуження медіяльної щілини, ніж пряма у розгинанні; бічна; Merchant або skyline 30° — на стегно-надколінковий суглоб; опорна проєкція на повну довжину нижньої кінцівки для хірурґічного плянування (механічна вісь, кут HKA).

Що описати:

• Уражена(і) камера(и): медіяльна / латеральна тибіофеморальна / стегно-надколінкова.
• Звуження суглобової щілини — кількісно; корелює з втратою хряща.
• Розмір і локалізація остеофітів.
• Субхондральний склероз, кісти (ґеоди).
• Деформація — варус/вальґус, фіксована згинальна.
• Механічна вісь (кут HKA); деформація за камерами.
• Нахил надколінника, висота (Insall–Salvati 0,8–1,2; Caton–Deschamps 0,6–1,3), дисплязія блока.
• Ступінь за Kellgren–Lawrence.
• «Вільні тіла», хондрокальциноз, попередні хірурґічні зміни.

Висновок. Камерний розподіл, ступінь KL, механічна вісь, хірурґічна значущість.

5.2 Маґнітно-резонансна томоґрафія

Показана при: механічних симптомах із підозрою на меніск або «вільне тіло» в молодшого пацієнта, підозрі на остеонекроз (субхондральний перелом — SPONK), запальному артриті, мʼякотканинному утворенні, передопераційній оцінці хряща при однокамерному ендопротезуванні. Рутинна МРТ при встановленому ОА не змінює тактики і не рекомендується (Choosing Wisely, AAOS).

5.3 Компʼютерна томоґрафія

Передопераційне шабльонування, складна деформація, попередні металоконструкції, підозра на остеонекроз при протипоказаннях до МРТ, контроль внутрішньосуглобового перелому.

5.4 Ультразвукове дослідження

Підтвердження випоту біля ліжка, аспірація та інʼєкція під контролем зображення (точність із ~70% за орієнтирами до > 95%), оцінка кисти Бейкера, бурситу pes anserinus.

5.5 Диференційна діягностика

• Запальні артрити — РА, аксіяльний спондилоартрит, псоріятичний.
• Кристалічні артропатії — подаґра, CPPD («псевдоподаґра»); шукайте хондрокальциноз.
• Септичний артрит — невідкладна аспірація при випоті з системними ознаками.
• Субхондральний недостатностевий перелом (SPONK) — раптовий біль у літніх, частіше медіяльний виросток стегна; набряк кісткового мозку на МРТ.
• Піґментований ворсинчасто-вузликовий синовіт, синовіяльний хондроматоз.
• Відображений біль із кульшового суглоба — оглядайте кульшовий суглоб у кожному пацієнтові з болем у коліні.
• Бурсит pes anserinus, синдром клубово-великогомілкового тракту, препателярний бурсит.

6. Базове лікування — застосовується на кожній стадії

Три стовпи — обовʼязкові. Фармакотерапія та інʼєкції — це доповнення до вправ, контролю ваги та освіти пацієнта, а не їх замінник.

6.1 Освіта та самокерування

• Пояснюйте ОА без катастрофізації: керована хронічна стан, а не «кістка об кістку».
• Запевніть: активність безпечна та захищає суглоб; «біль не означає шкоду» при ОА.
• Окресліть реалістичні очікування: зменшення симптомів, а не зцілення.
• Видайте письмовий або електронний плян дій із чіткими тригерами ескалації.

6.2 Лікувальна фізкультура — найсильніша окрема доказова база

Терапевтичні вправи дають клінічно значуще зменшення болю та інвалідности (Fransen et al., Cochrane 2015 — докази високої якости). Модальність важить менше за прихильність; контрольовані програми переважають самостійні на 12-му тижні.

• Наземна програма: 30–60 хв, 3 сеанси/тиждень, щонайменше 12 тижнів.
  • Зміцнення чотириголового мʼяза (відкрита та закрита кінематика): жим ногами, перехід «сидячи-стоячи», мініприсідання до 60°, підняття прямої ноги.
  • Зміцнення відвідних мʼязів стегна та зовнішніх ротаторів (середній і великий сідничні) — зменшує динамічний привідний момент колінного суглоба.
  • Нейромʼязовий контроль (наприклад, програма NEMEX-TJR).
  • Аеробне навантаження — ходьба, велотренажер, еліптичний.
  • Гнучкість — задні мʼязи стегна, литковий мʼяз, мʼязи-згиначі стегна.
• Водна терапія — еквівалентна функціональна користь; перевагу при болю на навантаженні.
• Тай-чі та йога — підтримано AAOS 2021 та OARSI 2019.
• Проґресія: нарощуйте навантаження кожні 2 тижні; післявправна тимчасова болючість до 24 годин — прийнятна.

6.3 Контроль ваги

• Мета: зниження маси тіла ≥ 5%; ≥ 10% дає більший клінічно значущий ефект (Messier et al., дослідження IDEA, JAMA 2013).
• Поєднуйте дієтичні втручання зі структурованими вправами — комбінація переважає кожен компонент окремо.
• Аґоністи рецептора GLP-1 — нові докази: семаґлутид 2,4 мг щотижня підшкірно зменшив біль за WOMAC на ~14 балів і дав зниження ваги на ~13,7% за 68 тижнів у дорослих з ожирінням і ОА коліна (STEP 9, Bliddal et al., NEJM 2024). Розгляньте у пацієнтів з ожирінням і симптомним ОА. Протипоказання: особистий/родинний анамнез медулярного раку щитоподібної залози, MEN-2, тяжкий ґастропарез. Стежте за панкреатитом та зневодненням.
• Баріятрична хірурґія зменшує біль, повʼязаний з ОА, і може відтермінувати ендопротезування.

6.4 Допоміжне нефармаколоґічне

• Палиця у протилежній (контралятеральній) руці при односторонньому захворюванні.
• Взуття — пласке, гнучке, з добрим амортизатором. Латеральні клиноподібні устілки не рекомендовані рутинно (без переваги над нейтральними, AAOS).
• Розвантажувальні бандажі при медіяльному ОА з варусом — помірне зменшення болю; корисні як «міст» до операції чи за хірурґічних протипоказань.
• Тепло/холод — для симптоматичного полегшення.
• ЧЕНС (TENS) — лише короткостроковий ефект; пропонувати за бажанням пацієнта.
• Акупунктура — невеликий ефект; пропонувати за бажанням пацієнта (NICE допускає, AAOS нейтрально).

7. Фармакотерапія

7.1 Спочатку місцеві засоби

Препарат	Доза, шлях, кратність	Тривалість	Особливости / протипоказання
Диклофенак 1% ґель	2–4 г на коліно 4 рази на добу	Безперервно; переоцінка через 4 тижні	Перша лінія за NICE NG226. Мінімальна системна абсорбція; безпечний при нирковому/серцевому ризику. Не наносити на пошкоджену шкіру
Диклофенак 1,5% розчин	40 крапель на коліно 4 рази на добу	Безперервно; переоцінка через 4 тижні	Альтернативна форма
Капсаїцин 0,025% місцево	Наносити 4 рази на добу	Переоцінка через 6 тижнів	Печіння в місці нанесення — очікувано на початку; мити руки після; уникати слизових

7.2 Пероральні НПЗЗ — друга лінія системних засобів

Препарат	Доза, шлях, кратність	Тривалість	Особливости / протипоказання
Ібупрофен	400 мг перорально кожні 6–8 годин (макс 2400 мг/добу)	Найнижча ефективна доза, найкоротший курс; переоцінка кожні 4 тижні при тривалому прийомі	Приймати з їжею. Додати ІПП у ШК-ризикових (вік понад 65, виразковий анамнез, антикоаґулянт, стероїд)
Напроксен	250–500 мг перорально 2 рази на добу (макс 1000 мг/добу)	Те саме	Найнижчий серцево-судинний ризик серед неселективних; перевагу при наявности СС-ризику
Диклофенак	50 мг перорально 3 рази на добу	Те саме	Найвищий СС-ризик у клясі — уникати при ІХС, інсульті в анамнезі, ПАЗ, тяжкій СН
Мелоксикам	7,5–15 мг перорально 1 раз на добу	Те саме	Переважно інгібує ЦОГ-2; сприятливий ШК-профіль
Целекоксиб (селективний ЦОГ-2)	200 мг перорально 1 раз на добу (макс 400 мг/добу)	Те саме	Перевагу у ШК-ризикових із контрольованою СС-патолоґією; PRECISION — СС не поступається напроксену в помірних дозах
Омепразол (ґастропротекція)	20 мг перорально 1 раз на добу	Упродовж курсу НПЗЗ	Призначати усім ШК-ризиковим; розглянути у всіх при хронічному прийомі НПЗЗ

Загальні правила НПЗЗ. Уникати при ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м². Обережно при ШКФ 30–60 — контролюйте креатинін. Уникати при активній шлунково-кишковій кровотечі, тяжкій СН (NYHA III–IV), неконтрольованій гіпертензії, у пізніх термінах вагітности. Переоцінювати тривале призначення кожні 3 місяці.

7.3 Парацетамол — не перша лінія

NICE NG226 (2022) не рекомендує рутинний парацетамол при ОА коліна: мета-аналізи (Machado et al., BMJ 2015; da Costa et al., Lancet 2017) показують клінічно незначущу користь, подібну до плацебо. Використовуйте лише як короткострокове доповнення або при протипоказаннях до НПЗЗ. Якщо застосовується: парацетамол 1 г перорально кожні 6 годин, макс 3–4 г/добу. Зменшити до 3 г/добу при вазі менше 50 кг, хронічному вживанні алкоголю чи печінковій недостатности.

7.4 Дулоксетин — хронічний помірно-тяжкий ОА

• Дулоксетин 30 мг перорально 1 раз на добу впродовж 1 тижня, далі 60 мг 1 раз на добу. Максимум 120 мг/добу (потрібно рідко).
• Рекомендовано OARSI 2019 та ACR/AF 2019 для пацієнтів із поширеним болем, депресією, порушенням сну або протипоказаннями до НПЗЗ.
• Спроба 6–8 тижнів; за відсутности користи — поступова відміна.
• Уникати з інгібіторами МАО (washout 14 днів), при тяжкій печінковій недостатности, неконтрольованій ґлявкомі. Контроль АТ і ризику гіпонатріємії. Часті побічні: нудота, сухість у роті, сонливість.

7.5 Опіоїди — мінімізувати

Сильні опіоїди не рекомендовані при хронічному ОА коліна (NICE NG226; ACR/AF 2019; Krebs et al., SPACE, JAMA 2018 — без переваги над неопіоїдним реґіменом на 12-му місяці, більше побічних). Трамадол — можна розглянути коротким курсом за неуспіху альтернатив або їх протипоказань.

• Трамадол 50–100 мг перорально кожні 4–6 годин, макс 400 мг/добу; до 7–10 днів із чітким пляном відміни.
• Протипоказання: СІЗЗС/СІЗЗСН (серотоніновий синдром), судоми в анамнезі, нещодавній прийом інгібітора МАО, тяжкі дихальні розлади. Обережно в літніх — падіння та делірій.
• Морфін, оксикодон, фентаніл — лише за кінцевої стадії з симптоматикою, коли операція протипоказана, під наглядом фахівця з лікування болю.

7.6 Перелік для умов обмежених ресурсів

• Диклофенак ґель 1% за наявности; інакше — ібупрофен 400 мг перорально кожні 8 годин + омепразол 20 мг 1 раз на добу.
• Амітриптилін 10–25 мг на ніч при нічному болю та хронічній центральній сенситизації, коли дулоксетину немає.
• Парацетамол 1 г кожні 6 годин — лише як доповнення.
• Трамадол 50 мг кожні 6 годин — на «прорив»; до 7 днів.

8. Внутрішньосуглобові інʼєкції

8.1 Інʼєкція кортикостероїду

Показання. Помірно-тяжкий біль, рефрактерний до пероральної та місцевої терапії; корисний для короткострокового полегшення та «мосту» до операції чи зниження ваги.

Препарат	Типова доза	Розчинник
Метилпреднізолон ацетат	40 мг (діяпазон 40–80 мг)	+ 1% лідокаїн 1–2 мл без адреналіну
Триамцинолон ацетонід	40 мг	+ 1% лідокаїн 1–2 мл

Техніка. Суворе асептичне приготування; верхньо-латеральний доступ (найвища точність за орієнтирами) або під ультразвуковим контролем (понад 95% точности). Спочатку аспірувати випіт; направити на клітинний склад, кристали та посів за підозри на сепсис чи кристалічну артропатію.

Кратність. Не більше 3–4 на рік на суглоб. Застереження: McAlindon et al. (JAMA 2017) показали, що повторні інʼєкції триамцинолону кожні 3 місяці впродовж 2 років призводять до більшої втрати обʼєму хряща, ніж фізіолоґічний розчин. Використовуйте інʼєкції стратеґічно, а не рутинно.

Тривалість ефекту. 1–4 тижні у більшости пацієнтів; в окремих — до 3 місяців. Інформуйте реалістично.

Ускладнення. Постінʼєкційне загострення (1–10%, перші 48 годин), почервоніння обличчя, тимчасова гіперґлікемія (попередити діябетиків), атрофія шкіри/гіпопіґментація (рідко), катастрофічний, але рідкісний септичний артрит (менше 1 на 10 000 при правильній техніці).

Відкладіть планове ендопротезування щонайменше на 3 місяці після внутрішньосуглобової інʼєкції стероїду — ризик периімплантної інфекції збільшується (Bedard et al.; Richardson et al.).

8.2 Гіялуронова кислота (вʼязкоеластична терапія)

AAOS 2021: наполегливо не рекомендує рутинного застосування. NICE NG226: не пропонувати. Мета-аналізи (Rutjes et al., Ann Intern Med 2012; Jevsevar et al.) показують клінічно незначущий ефект порівняно з плацебо. Інформуйте пацієнтів чесно, якщо запитують або вже отримують. Деякі повідомляють про користь; шкода невелика, але вартість значна, а докази не підтримують включення у фінансовані стандарти.

8.3 Збагачена тромбоцитами плязма (PRP)

Гетероґенність формуляцій унеможливлює тверді висновки. Деякі останні мета-аналізи свідчать про помірну користь на 6–12 місяці порівняно з гіялуроновою кислотою (Belk et al., AJSM 2021), але AAOS 2021 та NICE 2022 не рекомендують рутинно поза дослідженнями чи спільним рішенням. Інформуйте чесно: не замінник базового лікування.

8.4 Клітинна терапія

Експериментальна. У більшости країн немає реєстраційного схвалення при ОА коліна. Не пропонувати поза етичним дослідницьким протоколом (AAOS, OARSI, NICE).

9. Чого не пропонувати

• Рутинний артроскопічний лаваж та дебридмент при ОА — Moseley et al., NEJM 2002 (плацебо-контрольоване) та Kirkley et al., NEJM 2008 — без переваги над оптимізованим консервативним лікуванням. Залиште артроскопію для чітко діягностованої механічної патології (істинне блокування від зміщеного «ковша», «вільне тіло») у коліні, де ОА не домінує.
• Ґлюкозамін і хондроїтин — GAIT (Clegg, NEJM 2006) неґативне; AAOS наполегливо проти; NICE не пропонувати.
• Рутинна гіялуронова кислота — див. розділ 8.2.
• Рутинні PRP і клітинна терапія — розділи 8.3 та 8.4.
• Рутинна акупунктура / суха голка як монотерапія — нейтральні докази; можна пропонувати за бажанням пацієнта.
• Латеральні клиноподібні устілки при медіяльному ОА — без переваги над нейтральними.
• Електротерапія (інтерференційні струми, короткохвильова діятермія) — без значущих доказів.

10. Хірурґічне лікування — AO-формат

10.1 Покази до скерування до хірурґа

• Стійкі симптоми, попри ≥ 3 місяці оптимізованого базового лікування.
• Значне обмеження повсякденних дій.
• Нічний біль, біль у спокої.
• Якість життя та бажання пацієнта (Oxford Knee Score та EQ-5D мають керувати розмовою, а не сам знімок).
• NICE: не використовувати вік, ІМТ, стать, паління чи супутні захворювання як абсолютні бар'єри до скерування. Оптимізуйте модифіковані ризики до операції.

10.2 Хірурґічні варіянти

Висока велико́гомілкова остеотомія (HTO) і дистальна стегнова остеотомія (DFO)

• Покази: молодший активний пацієнт (зазвичай до 60 р.), однокамерний ОА з неправильним вирівнюванням (варус-медіяльний → HTO; вальґус-латеральний → DFO), збережена протилежна камера, цілісна передня схрещена звʼязка, амплітуда ≥ 90°, ІМТ менше 30, некурець.
• Мета: перерозподілити навантаження на неуражену камеру, відтермінувати ендопротезування у середньому на 7–10 років.
• Доступ: медіяльна відкривальна HTO — найчастіше; фіксація блокованою пластиною; кістковий ауто́трансплантат при клині понад 10 мм.
• Ускладнення: перелом латеральної шарніри, незрощення, нейропраксія малогомілкового нерва (DFO), недо- або перекорекція.

Однокамерне ендопротезування коліна (UKA)

• Покази: ізольований однокамерний ОА (частіше медіяльний), цілісна передня схрещена звʼязка, деформація менше 15° з корекцією до нейтралі, амплітуда ≥ 100° із фіксованим згинанням менше 15°, інтактна протилежна тибіофеморальна камера, легкі стегно-надколінкові зміни — допустимо.
• Наслідки: швидше відновлення, краща пропріоцепція, нижча частота 90-денних ускладнень порівняно з ТКА; вища частота ревізій на 10-му році (5–10% проти 3–5%).
• Добір пацієнта визначає результат — у досвідчених хірурґів виживаність UKA за реєстровими даними зіставна з ТКА.

Тотальне ендопротезування коліна (ТКА)

• Покази: кінцева стадія тибіофеморального ОА з вираженими симптомами та обмеженням, неуспіх консервативного лікування, KL 3–4 із відповідною клінічною картиною.
• Доступ: медіяльний парапателярний; цементна фіксація — стандарт. Заміна надколінника — практика варіює; AAOS — умовна рекомендація на користь.
• Наслідки: задоволеність пацієнтів 80–90%; близько 15% повідомляють про стійкий біль. Виживаність імпланта на 15-му році понад 90% за реєстровими даними (AOANJRR; NJR).
• Оптимізація: HbA1c менше 7–8% (за можливости відкласти при понад 8%), ІМТ в ідеалі менше 35, припинення тютюнопаління за 4–8 тижнів до операції, скринінґ MRSA, стоматолоґічна санація.

Стегно-надколінкове ендопротезування

• Ізольований тяжкий стегно-надколінковий ОА без тибіофеморальної патології; нечасто; ревізія часто переходить у ТКА.

10.3 Антибіотикопрофілактика при ендопротезуванні

Ситуація	Препарат, доза, шлях, час
Стандартна первинна ТКА / UKA	Цефазолін 2 г в/в (3 г при вазі понад 120 кг) за 60 хв до розрізу. Повторне введення через 4 години або після крововтрати понад 1500 мл. Продовжувати до 24 годин післяопераційно (більшість доказів — за одну дозу; місцеві протоколи варіюють)
Алерґія на бета-лактами (нетяжка — лише висипка)	Цефазолін допустимий; інакше клінадміцин 600 мг в/в
Тяжка алерґія на бета-лактами або колонізація MRSA	Ванкоміцин 15–20 мг/кг в/в (макс 2 г) за 60–90 хв, завершити до розрізу; додати цефазолін за наявности також ризику MSSA
Місцеве доповнення	Ванкоміцин порошок 1–2 г у рану перед закриттям — докази неоднозначні; розглянути у високого ризику

11. Реабілітація після ендопротезування

Засада. Перехід керується обʼєктивними критеріями — біль, амплітуда, сила, якість ходи — а не самим календарем. Сучасні протоколи прискореного відновлення (ERAS) суттєво скоротили традиційні терміни.

День 0 — мобілізація того ж або наступного дня

• Стояти і марширувати на місці впродовж 4–6 годин після повернення у палату (ERAS).
• Ходити з ходунками або милицями під наглядом фізіотерапевта того ж вечора чи 1-го дня.
• Кріотерапія по 20 хвилин кожні 2–3 години.
• Згинання-розгинання у гомілковостопному суглобі, ізометричні скорочення чотириголового та сідничних — одразу.
• Профілактика ВТЕ — див. розділ 11.5.

Фаза 1 — Гостра (день 0–14)

Мета. Загоєння рани, контроль набряку, амплітуда 0–90°, самостійні переходи та ходьба з милицями, безпечне сходження.

• Опорне навантаження за переносимістю після цементного первинного ТКА/UKA — з 1-го дня.
• Пасивне та активно-допоміжне згинання/розгинання; ковзання пʼяткою, велосипед лежачи.
• Зміцнення чотириголового — підняття прямої ноги (пріоритет — неспроможність свідчить про проблему розгинального апарату), короткоампл. розгинання, термінальне розгинання.
• Мобілізація надколінника.
• Огляд рани на 2-й та 10-й день; зняття швів/скоб на 10–14-й день.
• Критерії переходу: згинання ≥ 90°, повне активне розгинання, підняття прямої ноги без затримки, самостійне сходження з поручнем.

Фаза 2 — Підгостра (2–6-й тиждень)

Мета. Амплітуда 0–110°+, ходьба без опори в приміщенні, нормалізація ходи, повернення до водіння (зазвичай 4–6-й тиждень для правого коліна, раніше для лівого в АКПП).

• Закрита кінематика: мініприсідання, степи, жим ногами при низькому навантаженні.
• Велотренажер — щойно згинання ≥ 105° дозволяє повний оберт; навантаження проґресивно.
• Гідротерапія з 10–14-го дня — після того, як рана суха.
• Зміцнення відвідних/сідничних — корекція патерну Тренделенбурґа.
• Пропріоцепція: стояння на одній нозі, перенесення ваги.
• Критерії переходу: згинання ≥ 110°, без розгинальної затримки, ходьба 30 хв без опори, сходження без поручня.

Фаза 3 — Функціональна (6–12-й тиждень)

Мета. Амплітуда ≥ 0–120°, повернення до рекреаційної ходьби, садівництва, легкої соціяльної та професійної активности.

• Проґресивний силовий тренінґ — жим ногами, присідання до 60°, випади.
• Велосипед на вулиці; плавання (кроль переважно за брас перші 12 тижнів).
• Тренування рівноваги та спритности.
• Водіння: зазвичай дозволено з 4–6-го тижня за достатньої сили та реакції; задокументувати.
• Критерії переходу: зміна Oxford Knee Score ≥ 8 балів від базового, біль менше 3/10 при активности, ходьба 5 км без значного болю, стояння на одній нозі ≥ 30 с, сила чотириголового ≥ 70% контралятеральної.

Фаза 4 — Повернення до активности (3–12-й місяць)

• Заохочуйте подальшу низькоударну аеробну активність, силові тренування.
• Дозволено: ходьба, велосипед, плавання, ґольф, парний теніс, низькоударні танці, гірський туризм, лижні переходи рівниною, низькоударна аеробіка.
• Обережно / індивідуально: біг по м'яких поверхнях (довгостроковий знос поліетилену), одиночний теніс, гірські лижі, брас.
• Не рекомендовано: контактний спорт, баскетбол, футбол, рутинний біг по твердих поверхнях, високоударна аеробіка, ракетбол.

Розклад спостереження

• 2-й тиждень — рана, нейроваскулярний статус, амплітуда, контроль ВТЕ.
• 6-й тиждень — клінічний огляд, опорні пряма і бічна ренґенограми.
• 3-й місяць — Oxford Knee Score; функціональні етапи.
• 12-й місяць — шкали наслідків, ренґенограми.
• Щорічно надалі; довічна стоматолоґічна та інфекційна пильність (без рутинної антибіотикопрофілактики стоматолоґічних втручань після перших 2 років за AAOS/ADA, за винятком імуносупресії).

11.5 Профілактика ВТЕ після ТКА

Препарат	Доза, шлях	Тривалість
Аспірин	81–100 мг перорально 1 раз на добу (деякі протоколи — 150 мг 2 рази на добу)	14–35 днів після ТКА (зазвичай 28 днів)
Еноксапарин	40 мг підшкірно 1 раз на добу (30 мг 2 рази на добу в північноамериканських протоколах)	14–35 днів
Ривароксабан	10 мг перорально 1 раз на добу	14 днів після ТКА — за дослідженнями RECORD
Апіксабан	2,5 мг перорально 2 рази на добу	10–14 днів
Механічна	Періодична пневматична компресія на оперованій та неоперованій нозі	До задовільної ходьби; поєднати з медикаментозною у вищих ризиків

Вибір — за місцевим протоколом, ризиком кровотечі та особливостями пацієнта. Аспірин дедалі частіше — перевага для пацієнтів стандартного ризику після ТКА (AAOS 2022; PEPPER).

12. Ускладнення та підводні камені

Ускладнення	Частота	Профілактика / лікування
Периімплантна суглобова інфекція	1–2% первинна ТКА; 3–5% ревізія	Профілактика цефазоліном; HbA1c менше 7–8%; ІМТ менше 35; скринінґ MRSA; відкласти операцію на 3 місяці після внутрішньосуглобового стероїду; ретельне закриття. Гостра (до 4 тижнів) → DAIR зі збереженням імпланта + 6-тижнева в/в антибіотикотерапія; хронічна → двоетапна ревізія
Периімплантний перелом	0,5–2,5%	Найчастіше дистальний відділ стегна (кляси́фікація Su); фіксація за принципами AO — блокованою пластиною або ревізійне ендопротезування
Асептичне розхитування	Провідна причина пізніх ревізій	Техніка цементування; вирівнювання; оптимізація ваги; ревізія
Скутість / артрофіброз	3–5%	Активна рання реабілітація; маніпуляція під анестезією на 6–12-му тижні при згинанні менше 90°; артроскопічний адгезіоліз пізніше
ВТЕ (симптомний ТГВ/ТЕЛА)	1–3% при профілактиці	Стандартизована профілактика (розділ 11.5); рання мобілізація
Раневі ускладнення	1–5%	Контроль натягу шкіри; уникнення збігу стероїдної/імуномодулюючої терапії з операцією; VAC-терапія у високого ризику
Стійкий біль після ТКА	10–20%	Добір пацієнта; вирішити доопераційну катастрофізацію; освіта про нейробіолоґію болю; розгляд дулоксетину
Неправильне ковзання / клацання надколінника	2–5%	Коректна ротація компонентів; латеральний реліз за потреби
Параліч малогомілкового нерва	Менше 1%	Стежити за «звислою стопою» після корекції тяжкого вальґусу чи згинальної контрактури; натяг повʼязки
Периімплантний перелом надколінника	0,5–1%	Уникати надмірної резекції; ревізія розгинального апарату при руйнації

12.1 Хірурґічні підводні камені — прямі застереження

• Операція без оптимізації модифікованого ризику — неконтрольований діябет (HbA1c понад 8%), морбідне ожиріння (ІМТ понад 40), активний карієс.
• Невідкладена планова ТКА — менше ніж 3 місяці після внутрішньосуглобової інʼєкції стероїду.
• Операція не з того боку — мітку наносити пацієнту у свідомому стані, перевірка за WHO-чек-листом.
• Неправильна ротація компонентів — особливо стегнового (внутрішня ротація провокує передній біль).
• Недокорекція тяжкого варусу/вальґусу → ранній збій.
• Незбалансованість згинального та розгинального проміжків → нестабільність або скутість.
• Виписка без письмового реабілітаційного пляну, схеми відміни анальгетиків та пляну тромбопрофілактики.

13. Адаптація до умов обмежених ресурсів

• Діягноз — клінічний; візуалізація необовʼязкова за NICE-критеріїв.
• Призначення вправ з письмового листка нічого не коштує і є найефективнішим втручанням.
• Контроль ваги: структуровані дієтичні поради без комерційних програм.
• Фармакотерапія: ібупрофен 400 мг перорально кожні 8 годин + омепразол 20 мг 1 раз на добу — покриває більшість. Диклофенак 75 мг в/м кожні 12 годин до 48 годин при гострому загостренні. Амітриптилін 25 мг на ніч при хронічному болі за відсутности дулоксетину.
• Техніка інʼєкції: верхньо-латеральний за орієнтирами — прийнятна точність без УЗД, коли візуалізації немає.
• Опорний засіб — проста дерев'яна палиця у протилежній руці — одне з найбільш недовикористаних дієвих втручань.
• Хірурґія: HTO з блокованою пластиною або цементна ТКА без навіґації — залишаються ефективними; навіґація та робототехніка дають помірний приріст точности, ще не однозначно змінюють наслідок.
• Реабілітація: письмова домашня програма — достатньо; групові заняття за наявности.

14. Мультидисциплінарна команда та ескалація

• Сімейний лікар / первинна ланка — діягноз, базове лікування, нагляд.
• Фізіотерапевт — призначення вправ, контрольовані програми, післяопераційна реабілітація.
• Дієтолог — структуровані програми зниження ваги.
• Фармацевт — переоцінка лікування, відміна опіоїдів та невідповідних НПЗЗ.
• Ортопед — скерування за неуспіху консервативного лікування, плянування операції.
• Анестезіолоґ / лікар з лікування болю — періопераційна оптимізація, реґіонарна аналґезія, хронічний біль.
• Радіолоґ — структуроване описання, втручання під контролем зображення.
• Інфекційні хвороби — периімплантна інфекція.
• Ерґотерапевт — допоміжне обладнання, модифікація житла, повернення до праці.
• Ендокринолоґ — оптимізація діябету перед ендопротезуванням; ініціяція аґоністів GLP-1.
• Ревматолоґ — атипові прояви, запальні диференційні діягнози.

14.1 Критерії ескалації

• Невідкладно того ж дня: гаряче, набрякле, болюче коліно з системними проявами → септичний артрит, доки не доведено інше. Аспірувати; не вводити стероїд до виключення сепсису.
• Невідкладне скерування: стійке блокування, повторні провали, підозра на меніск або «вільне тіло», нова виражена деформація.
• Планове ортопедичне скерування: ≥ 3 місяці оптимізованого консервативного лікування без достатньої відповіди; значущий вплив на якість життя; пацієнт хоче обговорити операцію.
• Скерування до клініки болю: хронічний біль, рефрактерний до стандартної фармакотерапії; хронічне вживання опіоїдів, що потребує відміни; ознаки центральної сенситизації.

15. Джерела

1. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), 3rd ed. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2021. aaos.org/oak3cpg
3. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. PMID 31278997
4. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology / Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–233.
5. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Osteoarthritis of the Knee Clinical Care Standard. 2024. safetyandquality.gov.au
6. Royal Australian College of General Practitioners. Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis, 2nd edn. 2018. racgp.org.au
7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004376.
8. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis (IDEA). JAMA. 2013;310(12):1263–1273.
9. Bliddal H, Bays H, Czernichow S, et al. Once-weekly semaglutide in persons with obesity and knee osteoarthritis (STEP 9). N Engl J Med. 2024;391(17):1573–1583. DOI:10.1056/NEJMoa2403664
10. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:h1225.
11. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017;390(10090):e21–e33.
12. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(19):1967–1975.
13. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81–88.
14. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008;359(11):1097–1107.
15. Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: the SPACE randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(9):872–882.
16. Rutjes AWS, Jüni P, da Costa BR, et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(3):180–191.
17. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis (GAIT). N Engl J Med. 2006;354(8):795–808.
18. Bedard NA, Pugely AJ, Elkins JM, et al. The John N. Insall Award: Do intraarticular injections increase the risk of infection after TKA? Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):45–52.
19. Therapeutic Guidelines Limited. Therapeutic Guidelines: Antibiotic — Surgical Prophylaxis. Мельбурн, Австралія. tg.org.au
20. AOA / AOANJRR. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry — Annual Report. aoanjrr.sahmri.com
21. Belk JW, Kraeutler MJ, Houck DA, et al. Platelet-rich plasma versus hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2021;49(1):249–260.
22. AO Foundation. AO Surgery Reference — Knee. surgeryreference.aofoundation.org

Підготував: д-р Василь М. Шлемко, ортопед-травматолог.
Цей стандарт призначений як робочий клінічний інструмент. Остаточне рішення в кожному випадку визначають місцеві протоколи, наявність препаратів та індивідуальні особливости пацієнта.