Біль у попереку (БП) є однією з провідних причин інвалідности та пропусків роботи в усьому світі, що становить значний виклик для ортопедів як у гострих, так і у хронічних випадках. Ця стаття має на меті надати всеосяжне, практичне керівництво з лікування БП, включаючи останні доказові методи лікування та клінічні стратегії. Метою є забезпечити ортопедів чітким, ефективним лікувальним планом, що задовольняє як клінічні, так і функціональні потреби їхніх пацієнтів.
1. Оцінка пацієнта та стратифікація ризиків
Точна і всеосяжна оцінка залишається основою ефективного лікування БП. Раннє виявлення червоних та жовтих прапорців допомагає стратифікувати пацієнтів і спрямовувати лікування.
- Ключові моменти анамнезу:
- Червоні прапорці (необхідність термінового втручання): незрозуміла втрата ваги, гарячка, травма, онкологія в анамнезі, прогресуючий неврологічний дефіцит або симптоми, що вказують на синдром кінського хвоста (наприклад, порушення функцій кишківника або сечового міхура).
- Жовті прапорці (ризик хронізації): тривога, депресія, неефективні механізми подолання, незадоволеність працею, соціальні стресори.
- Оцінка функціональних обмежень: оцініть вплив на щоденні активности (наприклад, сидіння, ходіння, нахили), щоб визначити ступінь функціональної інвалідизації.
- Фізичне обстеження:
- Оцінка обсягу рухів (ООР): оцініть обмеження у згинанні, розгинанні та ротації поперекового відділу хребта.
- Пальпація: визначте наявність болючих точок над хребцями, крижово-клубовими суглобами або параспінальними м’язами.
- Неврологічне обстеження: акцентуйте на змінах чутливости, моторної функції та рефлексах (наприклад, зниження рефлексів наколінного чи ахіллового сухожилля).
- Спеціальні тести: тест піднімання випрямленої ноги для оцінки подразнення нервових корінців у поперековому відділі.
2. Візуалізація та діагностичні дослідження
Візуалізація повинна бути зарезервована для пацієнтів із підозрою на серйозну патологію або для тих, у кого не спостерігається поліпшення після 6 тижнів консервативного лікування.
- МРТ: Золотий стандарт для виявлення уражень м’яких тканин (наприклад, грижі диска, компресії нервів, спінального стенозу).
- Рентґенографія (X-промені, пулюївські промені): Рекомендується для пацієнтів із підозрою на переломи, деформації або виражений остеоартрит.
- КТ: Корисно, коли МРТ протипоказане або для кращої візуалізації кісткових структур у складних випадках.
3.Консервативне лікування: терапія першої лінії
У більшости випадків лікування болю в попереку має починатися з консервативних методів. Докази свідчать, що більшість випадків БП добре реагують на нехірургічні методи, і вони повинні бути оптимізовані перед розглядом хірургічних втручань.
а. Фармакологічне лікування: всебічний підхід
1. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
НПЗП залишаються основою для лікування болю та запалення при гострому і хронічному БП, оскільки вони ефективно знижують запалення і забезпечують аналгезію.
- Приклад схеми для гострого сильного болю:
Диклофенак 75 мг внутрішньом’язово кожні 12 годин. Призначайте протягом до 48 годин при гострому сильному болю. Як тільки симптоми покращаться, перейдіть на пероральні НПЗП.
- Приклад схеми для помірного болю:
Диклофенак 50 мг перорально двічі на день. Тривалість лікування 5-10 днів з подальшою переоцінкою стану пацієнта. Якщо симптоми зберігаються після цього періоду, розгляньте альтернативні причини болю або додаткові методи лікування.
- Альтернативні варіанти:
Ібупрофен 400-600 мг перорально кожні 6-8 годин або Мелоксикам 7.5 мг один раз на день залежно від переносимости і профілю ризику пацієнта. НПЗП слід підбирати з урахуванням індивідуальних факторів ризику, таких як:
- Виразкова хвороба шлунка: Пацієнти з ризиком шлунково-кишкових кровотеч повинні використовувати селективні інгібітори ЦОГ-2 (наприклад, Целекоксиб 200 мг один раз на день) або застосовувати НПЗП у поєднанні з інгібіторами протонної помпи (ІПП) (наприклад, Омепразол 20 мг щодня).
- Ниркова недостатність: Уникайте або використовуйте з обережністю у пацієнтів з уже існуючими проблемами з нирками, оскільки НПЗП можуть погіршити функцію нирок.
2. Парацетамол (Ацетамінофен)
Хоча парацетамол менш ефективний у зменшенні запалення, ніж НПЗП, він відіграє важливу роль у мультимодальній аналгезії, особливо для пацієнтів, яким протипоказані НПЗП.
- Приклад схеми:
1 г перорально кожні 6-8 годин, з максимальною добовою дозою 4 г, особливо у пацієнтів з високим ризиком ускладнень від НПЗП (наприклад, пацієнти похилого віку, пацієнти з виразками шлунка, або хворі з хронічною нирковою недостатністю). Ретельно стежте за станом печінки у пацієнтів з захворюванням печінки, щоб уникнути гепатотоксичности.
3. Міорелаксанти
Міорелаксанти ефективні в короткочасному лікуванні м'язових спазмів, які часто спостерігаються при гострому БП. Їх застосування слід обмежувати гострою фазою, оскільки тривале застосування може викликати залежність або побічні ефекти, такі як сонливість.
- Приклад схеми для гострих м'язових спазмів:
Діазепам 5-10 мг на ніч протягом 5-7 днів. Використовуйте з обережністю, особливо у пацієнтів похилого віку через ризик седативних ефектів та падінь.
Баклофен 10 мг перорально тричі на день, поступово титрується залежно від переносимости, особливо ефективний при хронічних спазмах, пов'язаних з радикулопатією.
- Альтернатива:
Тізанідин 2-4 мг на ніч. Може бути титрований залежно від клінічного ефекту. Особливо корисний при спастичності м’язів у пацієнтів із радикулопатією. Контролюйте функцію печінки при тривалому застосуванні через можливість гепатотоксичности.
4. Невропатичний біль
У випадках радикулопатії (наприклад, сідничного болю) додавання медикаментів для лікування невропатичного болю є необхідним. Габапентиноїди та трициклічні антидепресанти (ТЦА) використовуються найчастіше.
- Габапентиноїди:
- Габапентин: Почніть з 300 мг на ніч, поступово титруйте до 900-1200 мг/день залежно від відповіді пацієнта і переносимости.
- Прегабалін: Почніть з 75 мг один або двічі на день, поступово титруйте до 300 мг/день. Він краще переноситься, але дорожчий за габапентин.
- Трициклічні антидепресанти (ТЦА):
- Амитриптилін 10-25 мг перед сном, поступово титрується до 50 мг залежно від переносимости. Особливо корисний у пацієнтів із супутніми синдромами хронічного болю або безсонням.
- Уникайте використання у пацієнтів похилого віку через побічні ефекти, такі як седативність, ортостатична гіпотензія та кардіотоксичність. Розгляньте альтернативні варіанти, такі як Нортриптилін, який має менше побічних ефектів.
5. Опіоїди
Опіоїди слід призначати лише на короткий термін пацієнтам із сильним, нестерпним болем, коли інші методи лікування не допомогли. Використання опіоїдів повинно бути мінімальним через ризик залежности, побічні ефекти і обмежену довгострокову ефективність для БП.
- Приклад схеми:
Трамадол 50-100 мг перорально кожні 4-6 годин за потреби (максимальна доза 400 мг/день). Обмежте використання до 7-10 днів з чітким планом зниження дози при продовженні терапії на більше ніж кілька днів.
- Застереження:
- Стежте за побічними ефектами, такими як седація, закрепи і пригнічення дихання, особливо у пацієнтів похилого віку.
- Використовуйте стратегії для запобігання закрепам, такі як пом’якшувачі калу (наприклад, докузат натрію 100 мг двічі на день) і проносні засоби (наприклад, сенна або поліетиленгліколь).
6. Мультимодальна аналгезія
Поєднання медикаментів з різними механізмами дії може посилити контроль болю і зменшити дози окремих препаратів, знижуючи ризик побічних ефектів.
- Приклад мультимодальної терапії:
- НПЗП (наприклад, Мелоксикам 7.5 мг один раз на день) +
Габапентин 300 мг на ніч + Парацетамол 1 г кожні 6-8 годин.
- Додайте міорелаксанти (наприклад, Баклофен або Тізанідин), якщо м'язові спазми є значними.
b. Фізіотерапія та рання мобілізація
Заохочуйте пацієнтів залишатися активними і уникати постільного режиму, оскільки тривала нерухомість може спричинити атрофію м’язів і затримати одужання.
- Призначення вправ:
- У гострій фазі призначайте м’які вправи, що зосереджені на відновленні рухливости (наприклад, нахили таза, розтягування котяче розтягання).
- У міру зменшення болю впроваджуйте вправи для стабілізації кора і зміцнення (наприклад, вправи "пташка-собака", планки, розгинання/згинання попереку).
- Маніпуляційна терапія:
Розглядайте спинальні маніпуляції або мобілізації для механічного БП у вибраних пацієнтів. Маніпуляційну терапію слід поєднувати з програмою вправ для підтримки функціональних поліпшень.
с. Освіта пацієнтів та поведінкові підходи
- Освіта пацієнтів:
Запевняйте пацієнтів, що біль у попереку є поширеним і часто не загрожує життю станом. Підкресліть важливість активного способу життя і уникнення тривалого постільного режиму, оскільки нерухомість може призвести до хронізації.
- Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ):
КПТ може бути корисною для пацієнтів із хронічним або рецидивним болем, особливо для тих, хто має значні психосоціальні фактори ризику (жовті прапорці). Включіть КПТ у план лікування для усунення страху-уникнення і покращення механізмів подолання болю.
Ключові міркування
- Тривалість лікування:
Фармакологічні втручання загалом повинні бути короткостроковими, особливо для опіоїдів і міорелаксантів, які не підходять для тривалого лікування через ризик залежности та побічні ефекти.
- Переоцінка:
Регулярно переоцінюйте біль та функціональний стан пацієнта. Якщо через 2-3 тижні консервативної терапії покращення немає, розгляньте подальшу діагностику (наприклад, МРТ) або направлення до спеціаліста.
- Мультидисциплінарний підхід:
У складних або хронічних випадках для досягнення оптимальних результатів може бути необхідна співпраця зі спеціалістами з лікування болю, фізіотерапевтами та психологами.
4. Інтервенційні методи лікування хронічного болю в попереку (БП)
Коли консервативне лікування болю в попереку не дає результатів, і симптоми тривають більше ніж 6-8 тижнів, інтервенційні методи можуть запропонувати ефективні, мінімально інвазивні рішення. Ці процедури забезпечують цілеспрямоване полегшення болю, особливо для пацієнтів із радикулопатією, патологією фасеткових суглобів або хронічним болем, що не піддається лікуванню медикаментами та фізіотерапією. Нижче наведено детальний посібник з основних інтервенційних процедур для ортопедів.
a. Епідуральні стероїдні ін'єкції (ЕСІ)
Показання:
Епідуральні стероїдні ін'єкції показані пацієнтам з радикулопатією, зазвичай викликаною такими станами, як грижа диска, поперековий стеноз або запалення нервових корінців. Ці ін'єкції особливо корисні для пацієнтів, які не реагують на початкове консервативне лікування, таке як НПЗП або фізіотерапія.
- Мета:
Основною метою ЕСІ є зменшення запалення навколо подразнених нервових корінців, полегшення радикулопатії, покращення функції та можливе відтермінування або уникнення хірургічного втручання.
- Техніка:
ЕСІ слід виконувати під флюороскопічним контролем, щоб забезпечити точне введення голки, зменшуючи ризик ускладнень. Правильне введення в епідуральний простір є критичним для усунення джерела запалення.
Типи ін'єкцій:
- Інтерламінарні ЕСІ: Ця техніка передбачає введення стероїдного розчину в центральний епідуральний простір, що дозволяє йому поширюватися на кілька рівнів хребта. Це особливо ефективно при поширеному запаленні.
- Трансфорамінальні ЕСІ: Більш точний метод, що орієнтується на конкретний нервовий корінець, корисний для пацієнтів з односторонніми симптомами радикулопатії.
- Схема введення:
Рекомендується серія з 1-3 ін'єкцій з інтервалом 2-4 тижні, залежно від відповіді пацієнта. Значне полегшення після однієї ін'єкції може означати, що подальші введення не потрібні.
- Вибір препарату:
- Дексаметазон (4-10 мг) або Метилпреднізолон (40-80 мг), часто у поєднанні з місцевим анестетиком (наприклад, лідокаїном або бупівакаїном), вводиться для зменшення запалення та негайного полегшення болю.
- Міркування: Дексаметазон, як непартикулярний стероїд, надається перевага через зменшений ризик емболічних ускладнень. Метилпреднізолон діє довше, але має трохи вищий ризик ускладнень.
- Очікувані результати:
Полегшення болю зазвичай настає протягом 1-3 днів, з максимальним ефектом, що досягається протягом тижня. Тривалість полегшення варіюється від кількох тижнів до місяців.
b. Ін'єкції у фасеткові суглоби
Показання:
Ін'єкції у фасеткові суглоби показані пацієнтам із больовим синдромом фасеткових суглобів, що проявляється осьовим, нерефлекторним болем у попереку, часто через дегенеративні зміни у фасеткових суглобах. Діагностичні блокади фасеткових суглобів використовуються для підтвердження, що джерелом болю є саме фасеткові суглоби.
- Процедура:
Процедура полягає у введенні кортикостероїдів і місцевих анестетиків безпосередньо у фасеткові суглоби під флюороскопічним контролем. Це допомагає зменшити запалення в суглобі і полегшити біль.
Схема введення:
Ін'єкції у фасеткові суглоби можуть повторюватися кожні 3-6 місяців, залежно від відповіді пацієнта. З часом потреба в ін'єкціях може зменшуватися у міру зниження запалення.
- Вибір препарату:
- Триамцинолон (20-40 мг) або Бетаметазон (3-6 мг) у поєднанні з місцевим анестетиком забезпечує негайне полегшення болю і зменшення запалення.
- Очікувані результати:
Пацієнти часто відчувають полегшення болю на кілька тижнів або місяців. Якщо ін'єкції у фасеткові суглоби дають значне полегшення, може бути розглянуто радіочастотну абляцію (РЧА) медіальних гілок нервів для більш довготривалого управління болем.
c. Радіочастотна абляція (РЧА)
Показання:
РЧА застосовується для пацієнтів із хронічним болем у фасеткових суглобах, який не піддається консервативному лікуванню або ін'єкціям. Вона найбільш ефективна у пацієнтів, які демонструють позитивну відповідь на діагностичні блокади фасеткових суглобів або медіальних гілок нервів.
- Процедура:
РЧА полягає у використанні тепла, яке генерується радіочастотними хвилями, для абляції медіальних гілок нервів, які іннервують фасеткові суглоби. Це перериває больові сигнали, що надсилаються до мозку, забезпечуючи тривале полегшення болю.
Техніка:
Процедура виконується під флюороскопічним контролем, коли спеціальна голка вводиться поруч з ураженим нервом. Радіочастотний струм нагріває нерв, що призводить до термічного пошкодження і порушення передачі больових сигналів.
Медіальна блокада гілок:
Перед проведенням РЧА часто виконується медіальна блокада гілок, щоб підтвердити, що джерелом болю є фасеткові суглоби. Цей діагностичний блок допомагає забезпечити ефективність РЧА для відповідних пацієнтів.
- Тривалість полегшення:
Успішна РЧА може забезпечити полегшення болю від 6 до 12 місяців, а в деяких випадках до 2 років. Оскільки з часом нерви можуть відновитися, може знадобитися повторна процедура.
- Міркування:
- РЧА є найбільш ефективною, коли інші джерела болю, такі як дискогенний або міофасціальний біль, були виключені. Пацієнти повинні бути ретельно відібрані на основі позитивних діагностичних блокад, оскільки РЧА спрямована на біль, що походить виключно від фасеткових суглобів.
- Хоча ризики мінімальні, можливі ускладнення включають тимчасову оніміння, локальний дискомфорт і рідкісні випадки пошкодження нервів.
5. Хірургічне лікування
Хірургічне втручання показане, коли консервативне лікування неефективне при наявності хірургічно лікуваної патології (наприклад, грижа диска з вираженою радікулопатією або спінальний стеноз із нейрогенною переміжною кульгавістю).
- Показання до операції:
- Прогресуючий неврологічний дефіцит (наприклад, опускання стопи, синдром кінського хвоста).
- Сталий радікуліт після 6-12 тижнів нехірургічного лікування.
- Структурні деформації (наприклад, спондилолістез із нестабільністю).
- Розгляньте хірургічне втручання раніше у пацієнтів із значними руховими дефіцитами або нестерпним болем, який не піддається консервативному лікуванню.
Поширені хірургічні процедури:
- Мікродискектомія: Ефективна для пацієнтів із грижею диска та радікулопатією. Післяопераційна реабілітація важлива для запобігання рецидивам.
- Післяопераційний догляд: Рання мобілізація протягом 24 годин після операції, з поступовим збільшенням навантажень під контролем.
- Ламінектомія: Проводиться при стенозі хребетного каналу з нейрогенною переміжною кульгавістю. Декомпресія зазвичай полегшує біль у ногах і покращує здатність до ходьби.
- Післяопераційний догляд: Підкресліть важливість ходьби та зміни положення кожні 30-45 хвилин для запобігання жорсткости.
- Спінальний артродез (злиття): Показаний при нестабільності, вираженому спондилолістезі або дегенеративній хворобі міжхребцевих дисків, що не піддаються консервативному лікуванню.
- Післяопераційний догляд: Спочатку можливе використання фіксуючого корсета, поступове повернення до звичайної активности протягом 3-6 місяців. Довгостроковий результат залежить від дотримання реабілітаційних протоколів.
6. Реабілітація після хірургічного втручання
Реабілітація після хірургічного втручання є ключем до успішного відновлення.
- Рання фаза (1-4 тижні): Акцент на ходьбі та легких вправах для відновлення рухливости та зменшення жорсткости. Уникайте важких підйомів або скручувань.
- Проміжна фаза (4-12 тижнів): Упор на прогресивне зміцнення м’язів кора та попереку, легкі кардіо-навантаження.
- Пізня фаза (після 12 тижнів): Повернення до повсякденної активности та спортивних занять. Важливо продовжувати спостереження для запобігання рецидивам чи ускладненням.
- Програми функціонального відновлення: Розгляньте мультидисциплінарні програми, орієнтовані на контроль болю, фізичну підготовку та психологічну підтримку.
7. Лікування хронічного болю в попереку (БП)
Хронічний біль у попереку (БП), який триває більше ніж 12 тижнів, є складним станом, що часто потребує багатопрофільного підходу. Хронічний біль – це не лише фізична проблема, але також включає психологічні та соціальні аспекти, тому необхідна структурована, орієнтована на пацієнта стратегія лікування для досягнення довготривалого поліпшення функцій і якости життя.
1. Фармакологічне лікування
Фармакотерапія має бути складовою частиною плану лікування, однак її слід використовувати обережно, щоб уникнути тривалих ускладнень. Хронічне застосування деяких препаратів, особливо опіоїдів і НПЗП, слід звести до мінімуму через потенційні побічні ефекти. Лікування хронічного БП повинно включати:
- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):
- Мелоксикам 15 мг один раз на день є кращим варіантом для тривалого лікування, особливо для пацієнтів з запальними компонентами болю (наприклад, остеоартрит, дегенерація дисків). Завжди оцінюйте ризики для шлунково-кишкового тракту і серцево-судинної системи перед тривалим використанням НПЗП. Для пацієнтів з підвищеним ризиком шлункових ускладнень (наприклад, літні люди або ті, хто має виразки в анамнезі) розгляньте додаткове призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП) (наприклад, омепразол 20 мг щодня).
Альтернативи: Ібупрофен або напроксен також можна розглядати, але їх слід використовувати в найменшій ефективній дозі та на найкоротший можливий період.
- Трициклічні антидепресанти (ТЦА):
Амитриптилін 10-25 мг на ніч, титрується залежно від відповіді пацієнта. ТЦА особливо корисні для пацієнтів з супутнім безсонням або значним психосоціальним стресом, що сприяє хронізації болю.
Нортриптилін 10-25 мг на ніч може використовуватися як альтернатива з меншими седативними та антихолінергічними ефектами. Стежте за побічними ефектами, такими як збільшення ваги, седативність і антихолінергічні ефекти (наприклад, сухість у роті, закрепи).
- Габапентиноїди:
Габапентин (300 мг, титрується до 1200-2400 мг/день) або Прегабалін (75-150 мг двічі на день) є ефективними для пацієнтів із невропатичним болем (наприклад, радикулопатія). Ці препарати модулюють кальцієві канали і особливо корисні при радикулопатії, ішіасі або інших больових синдромах, пов'язаних з нервами.
- Міркування: Поступове титрування і контроль побічних ефектів, таких як запаморочення, сонливість і периферичні набряки, є необхідними. Габапентиноїди можуть викликати седативні ефекти, тому уникайте одночасного призначення з опіоїдами, коли це можливо.
- Опіоїди:
Опіоїди повинні застосовуватися лише на короткий термін у пацієнтів з гострими загостреннями хронічного болю, де інші методи лікування виявилися неефективними. Використовуйте тільки для короткострокових спалахів, і мінімізуйте тривале використання опіоїдів через ризик залежности, толерантности та побічних ефектів (наприклад, пригнічення дихання, закрепи, когнітивні порушення). Регулярно переоцінюйте потребу в опіоїдах, якщо вони використовуються, і запроваджуйте план зниження дози, щоб уникнути залежности.
- Приклад схеми: Трамадол 50-100 мг кожні 4-6 годин за потреби (максимальна доза 400 мг/день). Якщо призначається більше ніж на 10-14 днів, необхідно запровадити план зниження дози.
2. Фізіотерапія
Відновлення фізичних функцій за допомогою індивідуально підібраних програм вправ є ключем до тривалого управління хронічним БП. Метою є зміцнення м'язів кора, покращення гнучкости та підвищення витривалости, одночасно вирішуючи будь-які біомеханічні дисбаланси, що сприяють болю. Структуровані програми фізіотерапії мають включати:
- Поступова терапія вправами (GET):
Поступові вправи починаються з легких навантажень і прогресують у міру того, як пацієнт розвиває толерантність. Вони повинні виконуватись під наглядом фізіотерапевта і індивідуалізуватися на основі вихідної функціональної здатности та рівня болю пацієнта.
- Зміцнення кора: Зосередженість на м'язах живота, спини та тазового дна (наприклад, вправи "місток", планки).
- Гнучкість та ООР: Включайте вправи на розтягування, які орієнтовані на поперековий відділ і нижні кінцівки (наприклад, розтягнення підколінних сухожиль, вправа "кішка-корова").
- Кардіо-навантаження: Низькоінтенсивні аеробні вправи, такі як ходьба, їзда на велосипеді або плавання.
- Акватерапія:
Це цінний варіант для пацієнтів, які відчувають значний біль під час занять із навантаженням. Плавучість води зменшує тиск на хребет, дозволяючи пацієнтам виконувати повний діапазон рухів. Акватерапія також сприяє розслабленню м'язів і підвищує толерантність до вправ.
- Програми функціонального відновлення:
Це комплексні мультидисциплінарні програми, спрямовані на покращення функціональних результатів, зменшення інвалідности та покращення стратегій подолання хронічного болю. Такі програми зазвичай включають фізіотерапію, трудотерапію, психологічну підтримку та освіту з управління болем.
3. Мультидисциплінарний підхід
Хронічний БП часто має багато причин, і мультидисциплінарний підхід є важливим для вирішення біологічних, психологічних та соціальних факторів, що сприяють болю. Залучення декількох медичних спеціалістів забезпечує всеосяжне управління. До команди можуть входити:
- Спеціалісти з болю (анестезіологи або лікарі з медицини болю):
Інтервенційні процедури, такі як ін'єкції в фасеткові суглоби, епідуральні стероїдні ін'єкції або радіочастотна абляція (РЧА) можуть бути корисними для пацієнтів, які не відповідають на фармакологічне та фізіотерапевтичне лікування.
- Фізіотерапевти:
Постійні та індивідуальні реабілітаційні програми є необхідними для відновлення функцій, вирішення механічних проблем і забезпечення дотримання пацієнтом програми вправ.
- Психологи або психіатри:
Хронічний біль часто включає психологічні компоненти, такі як депресія, тривога або катастрофічне мислення. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є ефективним втручанням, допомагаючи пацієнтам розвивати кращі стратегії подолання болю, знижувати поведінку уникання через страх і покращувати загальну якість життя.
4. Довготривалі когнітивно-поведінкові втручання
Когнітивно-поведінкові втручання (КПТ) мають продовжуватись у довготривалому управлінні хронічним болем. Пацієнти з хронічним БП часто розвивають неефективні реакції на біль, включаючи:
- Поведінка уникання через страх: Страх, що фізична активність погіршить біль або зашкодить, призводить до сидячого способу життя.
- Катастрофізація: Тенденція зосереджуватись на найгірших можливих наслідках, пов'язаних із болем.
Вирішення цих психологічних бар'єрів за допомогою КПТ допомагає пацієнтам повертатися до нормальної активности і запобігає інвалідизації через біль. Майндфулнес-орієнтоване зниження стресу (MBSR) та біологічний зворотний зв'язок також можуть бути корисними інструментами для управління хронічним болем.
5. Інтервенційні методи знеболення
Для пацієнтів, які не відповідають належним чином на консервативне лікування, можна розглядати інтервенційні методи знеболення:
- Епідуральні стероїдні ін'єкції: Для пацієнтів з подразненням нервових корінців ін'єкції можуть забезпечити тимчасове полегшення.
- Ін'єкції в фасеткові суглоби та блокади медіальних гілок нервів: Корисні для діагностики та лікування болю, що виникає в фасеткових суглобах.
- Радіочастотна абляція (РЧА): Ефективна при хронічному болю в фасеткових суглобах, що не піддається консервативним заходам.
- Спинальна стимуляція (SCS): Розглядається для пацієнтів з рефрактерним хронічним болем, які не відповіли на всі інші методи лікування.
6. Освіта пацієнтів та самоуправління
Освіта є критично важливою для надання пацієнтам можливости ефективно управляти своїм хронічним болем. Забезпечте пацієнтів інформацією щодо наступного:
- Вправи та рухливість: Заохочуйте регулярну активність і підкреслюйте, що активний спосіб життя може запобігти погіршенню болю. Самостійна програма вправ вдома повинна бути розроблена з конкретними цілями.
- Ергономіка та механіка тіла: Навчайте пацієнтів правильної постави, техніки підйому і способів модифікувати щоденні дії для запобігання загострення болю.
- Контроль ваги та зміни способу життя: Підтримка здорової ваги знижує механічне навантаження на хребет. Порадьте пацієнтам щодо збалансованої дієти та регулярних фізичних навантажень.
8. Профілактика та модифікація способу життя для тривалого лікування болю в попереку (БП)
Профілактика рецидиву болю в попереку є ключовою складовою тривалого лікування і вимагає проактивного, орієнтованого на пацієнта підходу. Ортопедичні хірурги відіграють важливу роль у тому, щоб спрямовувати пацієнтів на внесення змін до способу життя, які сприятимуть здоров'ю хребта, покращать функціональні результати та мінімізують ризик майбутніх загострень. Нижче наведено покращений посібник з основних стратегій профілактики.
а. Управління вагою: Зменшення механічного навантаження на хребет
Надмірна вага, особливо жир на животі, збільшує механічне навантаження на поперековий відділ хребта, що сприяє дегенерації міжхребцевих дисків і посиленню болю.
- Мета: Заохочувати пацієнтів підтримувати здорову масу тіла шляхом прийняття стійких дієтичних і фізичних звичок. Наголошуйте на важливості контролю ваги не лише для зменшення БП, але й для загального здоров'я.
- Рекомендації:
- Дієтологічне консультування: Співпрацюйте з дієтологами для розробки індивідуальних планів харчування, що орієнтовані на збалансовану низькокалорійну дієту, багату на цільні продукти, пісні білки й здорові жири. Заохочуйте зменшення вживання оброблених продуктів та цукру.
- Програми вправ: Запропонуйте включити до розпорядку низькоінтенсивні аеробні вправи (наприклад, плавання, ходьба, їзда на велосипеді) для полегшення схуднення і покращення серцево-судинного здоров'я без перевантаження хребта.
б. Ергономіка: Оптимізація постави та рухів у повсякденному житті
Неправильна постава і погані механізми руху під час щоденних дій можуть загострити БП або призвести до майбутніх травм. Навчання пацієнтів правильній ергономіці є важливим для профілактики професійних ушкоджень та побутових навантажень.
- Мета: Навчити пацієнтів правильної постави, особливо у робочих середовищах, де часто трапляються повторювані рухи, тривале сидіння або підняття важких предметів. Рекомендації слід адаптувати до конкретних професійних і побутових звичок пацієнта.
- Рекомендації:
- Сидіння: Заохочуйте використання ергономічних стільців, які підтримують природний вигин хребта. Для осіб, які працюють за столом, порадьте вставати та розтягуватися кожні 30 хвилин, щоб зменшити ризик постурального навантаження.
- Техніка підйому: Навчіть пацієнтів підіймати важкі предмети за допомогою ніг, а не спини. Рекомендуйте тримати предмети близько до тіла та уникати скручувальних рухів під час підйому.
- Корекція робочого місця: Запропонуйте відрегулювати висоту монітора та положення клавіатури, щоб запобігти сутулості або нахилу голови вперед, які можуть призвести до збільшення навантаження на поперековий відділ хребта.
в. Зміцнення м'язів кора: Створення міцної основи для здоров'я хребта
Міцний кор забезпечує важливу підтримку хребта, допомагаючи рівномірно розподіляти навантаження і зменшуючи ризик подальших травм або рецидиву БП.
- Мета: Розробити індивідуальні програми вправ, спрямовані на зміцнення м'язів кора і стабілізацію попереку. Ці вправи мають включати не лише поверхневі м'язи живота, але й глибші м'язи поперекової ділянки, які безпосередньо підтримують хребет.
- Рекомендації:
- Варіації планки: Заохочуйте пацієнтів виконувати фронтальні планки, бічні планки та динамічні варіації планки (наприклад, постукування плечей, підйоми стегон), щоб залучити кілька груп м'язів і покращити витривалість.
- Нахили тазу: Ці вправи чудово підходять для початківців і для пацієнтів, які відновлюються після гострого болю в попереку. Нахили тазу допомагають відновити рухливість попереку і м'яко активізувати м'язи кора.
- Містки: Містки зміцнюють сідничні м'язи, м'язи нижньої частини спини і кора, які разом допомагають стабілізувати таз і поперек під час руху.
- Контрольовані програми вправ: У більш серйозних випадках або після операції пацієнти можуть отримати користь від керованої фізіотерапії, щоб забезпечити правильну техніку та поступово збільшувати інтенсивність. Включайте функціональні вправи під керівництвом фізіотерапевта, що імітують повсякденні рухи (наприклад, присідання, станова тяга), щоб тренувати кор у реальних ситуаціях.
г. Гнучкість і рухливість: Покращення рухливості хребта
Підтримка гнучкости підколінних сухожиль, згиначів стегна і м'язів нижньої частини спини є важливою для запобігання надмірному навантаженню на поперековий відділ хребта.
- Мета: Заохочуйте пацієнтів включати до свого розпорядку розтяжки, що спрямовані на нижню частину спини, стегна і ноги. Збільшена гнучкість покращує поставу і рухливість, знижуючи компенсаторні рухи, які можуть загострити біль у спині.
- Рекомендації:
- Розтяжка підколінних сухожиль: Напружені підколінні сухожилля можуть сприяти погіршенню постави і збільшенню поперекового лордозу. Рекомендуйте пацієнтам виконувати розтяжки підколінних сухожиль в положенні сидячи або стоячи для покращення гнучкости.
- Розтяжка згиначів стегон: Розтягування м'язів клубово-поперекової ділянки допомагає протидіяти наслідкам тривалого сидіння, яке часто призводить до напруження згиначів стегна і переднього нахилу тазу.
- Розтяжка поперекової ділянки: Виконуйте вправи, такі як розтяжка "кішка-корова", поза дитини та скручування хребта, щоб підтримувати рухливість поперекового відділу хребта і зменшити скутість.
д. Регулярна фізична активність: Підтримка довготривалого здоров'я хребта
Окрім зміцнення кора, загальна фізична активність відіграє ключову роль у підтримці здоров'я хребта, сприяючи балансу м'язів і покращенню загального самопочуття.
- Мета: Заохочуйте пацієнтів регулярно займатися фізичною активністю, зосереджуючись на низькоінтенсивних аеробних вправах, що мінімізують навантаження на хребет, покращуючи серцево-судинну витривалість і м'язову витривалість.
- Рекомендації:
- Плавання: Плавання та інші вправи на воді надають чудове кардіо навантаження, одночасно забезпечуючи декомпресію хребта завдяки плавучості води.
- Ходьба: Щоденна ходьба, навіть на короткі дистанції, корисна для підтримки гнучкости попереку і активізації кора без перевантаження хребта. Заохочуйте швидку ходьбу протягом 30 хвилин на день.
- Їзда на велосипеді: Рекомендуйте стаціонарний велосипед з належною підтримкою попереку для зміцнення ніг і кора, що покращує поставу і зменшує механічне навантаження на нижню частину спини.
е. Відмова від паління та здоров'я кісток
Паління негативно впливає на здоров'я хребта, погіршуючи кровообіг до міжхребцевих дисків, що збільшує ризик їхньої дегенерації і знижує щільність кісток.
- Мета: Заохочуйте всіх пацієнтів, які палять, кинути цю звичку, як частину комплексного підходу до лікування БП і покращення загального стану здоров'я.
- Рекомендації:
- Надати ресурси для програм відмови від паління та наголосити на довготривалих перевагах для здоров'я хребта та кісток. Паління також пов'язане з затримкою загоєння у пацієнтів після операції на хребті.
ж. Психологічний стан і управління стресом: Вплив на зв'язок між тілом і свідомістю
Психологічний стрес є відомим фактором, що сприяє хронічному БП, часто посилюючи відчуття болю через напругу і затиснення м'язів.
- Мета: Заохочуйте пацієнтів до впровадження технік зниження стресу, які допоможуть керувати як фізичними, так і емоційними аспектами хронічного БП.
- Рекомендації:
- Техніки усвідомлености та розслаблення: Практики, такі як медитація, глибоке дихання та прогресивне розслаблення м'язів, можуть зменшити м'язову напругу і полегшити біль.
- Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ): Розгляньте можливість направлення пацієнтів із високим рівнем стресу або тривоги до фахівця з КПТ для боротьби з поведінкою уникнення через страх, що пов'язана з болем.
Висновок
Цей всеосяжний посібник надає доказовий і практичний підхід до лікування болю в попереку для ортопедів. Завдяки акценту на ранній діягностиці, консервативному лікуванню, своєчасному втручанні та освіті пацієнтів, цей стандарт забезпечує оптимальні результати для пацієнтів. Коли хірургічне втручання є необхідним, наведені протоколи післяопераційної реабілітації допомагають відновити функцію пацієнтів і звести до мінімуму ризик рецидиву. Ця стаття має слугувати надійним робочим інструментом для ортопедів у їхній щоденній клінічній практиці, підвищуючи якість допомоги пацієнтам із болем у попереку.
Джерела:
Статтю підготував:
Василь М. Шлемко, лікар ортопед-травматолог
