Біль у попереку — клінічний стандарт надання медичної допомоги в ортопедичній практиці на засадах доказової медицини

Стислий, AO-орієнтований практичний синтез настанов NICE NG59 (2016, оновлено 2020), настанови ACP 2017 щодо неінвазивного лікування, настанови ВООЗ 2023 щодо хронічного первинного болю в попереку, циклу публікацій The Lancet 2018 та Австралійського клінічного стандарту 2022. Призначений для практикуючого хірурґа-ортопеда. Рекомендації подано окремо для умов високих та обмежених ресурсів.

Короткий довідник — перші 90 секунд біля хворого

• Шукайте червоні прапорці у кожному пацієнта — синдром кінського хвоста, перелом, інфекція, злоякісний процес, проґресуючий неврологічний дефіцит.
• Жодних рутинних методів візуалізації у перші 6 тижнів неспецифічного болю в попереку. Знімок чи маґнітно-резонансна томоґрафія — лише за наявности червоного прапорця або коли візуалізація може змінити лікування (хірурґічний або інтервенційний кандидат).
• Активність + спокійна, чітка пояснювальна розмова + структуровані вправи — основа лікування. Ліжковий режим шкідливий.
• Перша лінія фармакотерапії — пероральний НПЗЗ у найнижчій ефективній дозі та найкоротшим курсом. За шлунково-кишкового ризику — додати інгібітор протонної помпи.
• Парацетамол як монотерапія неефективний при гострому болю в попереку (дослідження PACE, NICE NG59).
• Уникайте опіоїдів та бензодіязепінів як рутинної терапії. За потреби — короткий курс із заздалегідь визначеним планом скасування.
• Синдром кінського хвоста — невідкладний хірурґічний стан: МРТ негайно, декомпресія в ідеалі впродовж 48 годин від появи сфінктерних симптомів.

Зміст

1. Визначення, епідеміологія, кляси́фікація
2. Клінічне обстеження: червоні та жовті прапорці, інструмент STarT Back
3. Методи візуалізації — структуроване описання та показання
4. Консервативне лікування
5. Фармакотерапія — препарат, доза, шлях, тривалість, протипоказання
6. Інтервенційні методи
7. Хірурґічне лікування — AO-формат
8. Післяопераційна реабілітація — поетапний протокол
9. Хронічний біль у попереку
10. Профілактика та зміна способу життя
11. Підводні камені та ускладнення
12. Мультидисциплінарна команда та подальше спостереження
13. Джерела

1. Визначення, епідеміологія, кляси́фікація

Біль у попереку (БП) — біль, обмежений ділянкою між нижнім реберним краєм та нижніми сідничними складками, з відображеним болем у ногу або без нього. Це провідна світова причина років життя з інвалідністю (The Lancet 2018; GBD).

За тривалістю

• Гострий: до 6 тижнів.
• Підгострий: 6–12 тижнів.
• Хронічний: понад 12 тижнів.

За припустимою етіолоґією (схема The Lancet 2018)

• Неспецифічний (механічний) БП — приблизно 90–95% випадків. Конкретного ноцицептивного субстрату на знімках виявити не вдається.
• Радикулярні синдроми — грижа міжхребцевого диска, форамінальний стеноз, спондилолістез із компресією нервового корінця.
• Специфічна патологія хребта — перелом, інфекція, злоякісний процес, аксіяльний спондилоартрит, синдром кінського хвоста.

2. Клінічне обстеження

2.1 Червоні прапорці — необхідно активно виключити

Підозрювана патологія	Ключові ознаки	Негайна дія
Синдром кінського хвоста	Сідловидна анестезія, затримка або нетримання сечі, нетримання калу, двобічна радикулопатія, проґресуюча рухова слабкість	Невідкладна МРТ попереково-крижового відділу; декомпресія в ідеалі впродовж 48 годин від появи сфінктерних симптомів
Перелом хребця	Знач́на травма; незнач́на травма у літньої або остеопоротичної особи; тривалий прийом ґлюкокортикостероїдів; раптовий локалізований біль	Пулюйівські (ренґенівські) знімки ± КТ; МРТ за наявности неврологічного дефіциту або остеопоротичного компресійного перелому з кіфозом
Злоякісний процес	Вік понад 50 років, онкологічний анамнез, безпричинна втрата ваги, нічний біль, відсутність полегшення у спокої, підвищені маркери запалення	МРТ усього хребта з контрастом; стадіювання; скерування до онколога
Інфекція хребта (дисцит, остеомієліт хребців, епідуральний абсцес)	Гарячка, внутрішньовенне вживання наркотиків, імуносупресія, нещодавня бактеріємія або втручання на хребті, локалізована болючість, підвищені СРБ/ШОЕ	МРТ з контрастом; посів крови × 2; біопсія під контролем КТ до початку емпіричної антибіотикотерапії за стабільного стану
Аксіяльний спондилоартрит	Початок до 45 років, поступовий біль понад 3 місяці, ранкова скутість понад 30 хвилин, полегшення під час руху, поперемінний сідничний біль	HLA-B27, СРБ, МРТ крижово-клубових суглобів; скерування до ревматолога
Аневризма черевної аорти	Пульсуюче утворення в черевній порожнині, судинний ризиковий профіль, раптовий «рвучкий» біль у спині	Невідкладне УЗД черевної порожнини або КТ-анґіоґрафія

2.2 Жовті прапорці — провісники хронічности

Катастрофізація, страх руху, депресія, тривога, недієві стратегії подолання болю, низька задоволеність працею, вторинна виґода та хибні переконання щодо болю провіщають перехід у хронічний інвалідизуючий БП. Виявляйте та коригуйте їх із першого огляду.

2.3 Стратифікація ризику — інструмент STarT Back

Валідизована анкета з 9 пунктів, що ділить хворих на три рівні ризику (низький, помірний, високий) поганого наслідку. Слугує для добору інтенсивности лікування під рівень ризику (Hill et al., The Lancet 2011). Рекомендовано NICE NG59.

• Низький ризик: освіта пацієнта + порада зберігати активність; коротке втручання.
• Помірний ризик: структурована фізіотерапія (вправи + мануальна терапія).
• Високий ризик: одразу комплексна програма фізичної та психологічної терапії (на засадах КПТ).

2.4 Об'єктивне обстеження

• Огляд: хода, саґіттальна та фронтальна рівновага хребта, сколіоз, бічний нахил, спазм паравертебральних м'язів.
• Пальпація: остисті відростки, паравертебральні м'язи, крижово-клубові суглоби, сідничний вирізок, великий вертлюг (виключити патологію кульшового суглоба).
• Амплітуда рухів: згинання, розгинання, бічний нахил, ротація поперекового відділу; проба Шобера за підозри на спондилоартрит.
• Неврологічне обстеження — L4: колінний рефлекс, передній великогомілковий м'яз, чутливість медіяльної поверхні гомілки. L5: довгий розгинач великого пальця, тил стопи, відвідники стегна. S1: ахіловий рефлекс, литковий м'яз, латеральний край стопи.
• Провокаційні проби: симптом Ласеґа (позитивний у межах 30–70°; чутливість приблизно 91%, специфічність — 26% для грижі диска); перехресний симптом Ласеґа (специфічність — 88%); slump-тест; стрес-тест стегнового нерва (L2–L4); проби FABER та Gaenslen для крижово-клубового суглоба.
• Обов'язково за підозри на синдром кінського хвоста: чутливість періанальної ділянки, тонус ануса, залишковий об'єм сечі після сечовипускання (понад 200 мл — насторожлива ознака).

3. Методи візуалізації

Принцип Choosing Wisely. Візуалізація у перші 6 тижнів неспецифічного БП без червоних прапорців не покращує наслідків і пов'язана з подальшим надлишковим лікуванням, призначенням опіоїдів та хірурґічними втручаннями (Chou et al., The Lancet 2009; цикл The Lancet 2018).

3.1 Показання до візуалізації

• Будь-який червоний прапорець.
• Проґресуючий або тяжкий неврологічний дефіцит.
• Стійка радикулопатія понад 4–6 тижнів за неефективности консервативного лікування, коли розглядається інтервенційне чи хірурґічне втручання.
• Передопераційне планування.

3.2 Пулюйівські (ренґенівські) знімки — пряма та бічна проєкції; функціональні (згинання/розгинання) — за підозри на нестабільність

Методика. Стояча пряма та бічна попереково-крижова проєкції; коновані знімки L5–S1 за симптоматики на цьому рівні; функціональні (динамічні) знімки за підозри на сегментарну нестабільність (зсув ≥ 4 мм або кутова зміна ≥ 10–15° між суміжними хребцями).

Опис мусить включати. Вирівнювання (лордоз, сколіоз, лістез — ступінь за Meyerding I–IV), висоту міжхребцевого простору, склероз замикальних пластинок, остеофіти, дефекти суглобових відростків (коса проєкція — «собачка Скотті»), втрату висоти тіла хребця (ступені за Genant), крижово-клубові суглоби.

Висновок. Із клінічною кореляцією; вказати рівень, ступінь, наявність нестабільности.

Пастка. Звичайні знімки не виключають дискогенної, неврональної чи ранньої інфекційної патології. Неґативний знімок не означає відсутности патологічного процесу.

3.3 МРТ попереково-крижового відділу — золотий стандарт для м'яких тканин та неврональних структур

Методика. Саґіттальні T1, T2, STIR; аксіяльні T2 (і T1 за наявности патології); контрастування (ґадолінієм) — за підозри на інфекцію, пухлину або диференціяцію післяопераційного рубця від рецидивної грижі.

Що мусить містити структурований опис:

• Вирівнювання та лордоз; лістез зі ступенем.
• Морфолоґія диска на кожному рівні — випинання (bulge), протрузія, екструзія, секвестрація (номенклатура Fardon & Milette).
• Зміни замикальних пластинок за Modic (тип I — набряк, II — жирова дегенерація, III — склероз).
• Діяметр центрального каналу; латеральний кишеня; форамінальний стеноз (ступені за Lee 0–3).
• Стан нервових корінців — контакт, зміщення, компресія.
• Гіпертрофія дуговідросткових суглобів / випіт у них (випіт понад 1,5 мм корелює з динамічною нестабільністю).
• Положення конуса (у нормі — L1–L2); кінський хвіст; термінальна нитка.
• Паравертебральні м'які тканини; крижова кістка та крижово-клубові суглоби.

Клінічна кореляція. Безсимптомні випинання диска зустрічаються приблизно у 30% людей у віці 20 років та у 84% у віці 80 років (Brinjikji et al., AJNR 2015). Випадкові деґенеративні знахідки описуйте як такі — не приписуйте їм симптоматики без узгоджених клінічних даних.

3.4 Комп'ютерна томоґрафія

Призначається для: оцінки кісткових структур (перелом, дефект суглобових відростків, оцінка стабільности фузії), пацієнтів із протипоказаннями до МРТ (кардіостимулятор, тяжка клявстрофобія), передопераційного планування траєкторії транспедикулярних ґвинтів. КТ-мієлоґрафія — коли МРТ неможлива, а необхідно встановити характер неврональної компресії.

3.5 Інші методи

• Кісткова сцинтиґрафія / SPECT-CT — прихований перелом, активний спондилоліз, метастатичний скринінґ за відсутности МРТ.
• DEXA (двоенерґетична ренґенівська абсорбціометрія) — усім пацієнтам з остеопоротичним переломом хребця, жінкам понад 65 років, чоловікам понад 70 років, при тривалому прийомі ґлюкокортикостероїдів ≥ 3 місяців.
• Ультразвукове дослідження — обмежена роль у патології хребта; цінне для невідкладного виключення аневризми черевної аорти біля ліжка.

4. Консервативне лікування

При неспецифічному гострому чи підгострому БП основою є пояснювальна розмова, освіта пацієнта, порада зберігати активність та керована вправами реабілітація. Фармакотерапія — допоміжна.

4.1 Освіта пацієнта та самокерування

• Прямо повідомте: більшість випадків неспецифічного БП істотно поліпшується впродовж 4–6 тижнів.
• Уникайте ліжкового режиму понад 1–2 доби; заохочуйте раннє повернення до звичної активности та праці з модифікацією за потреби.
• Переосмисліть зі хворим знахідки на знімках — деґенеративні зміни поширені й часто не пов'язані з нинішнім болем.
• Видайте письмовий плян вправ і чіткий шлях ескалації лікування.

4.2 Лікувальна фізкультура — найсильніша доказова база при хронічному БП

Фізичні вправи знижують біль та інвалідність при хронічному БП (Hayden et al., Cochrane 2021). Жоден метод однозначно не переважає — обирайте за вподобаннями пацієнта та прихильністю.

• Вправи на руховий контроль / стабілізацію кору — активація поперечного м'яза живота та багатороздільних м'язів, «пташиний пес», «мертвий жук».
• Загальна аеробна підготовка — ходьба, велосипед, плавання; 150 хвилин помірної інтенсивности щотижня.
• Пілатес і йога — підтверджено доказами помірної якости (ACP 2017).
• Метода Мак-Кензі (MDT) — спрямований підбір вправ для централізації радикулярних симптомів.
• Проґресуючий силовий тренінґ — додається після зменшення гострого болю.

4.3 Мануальна терапія

Спінальна маніпуляція та мобілізація дають невеличку короткострокову користь при гострому та хронічному БП; пропонуйте лише в межах комплексу, що містить вправи (NICE NG59). Протипоказана за підозри на перелом, злоякісний процес, інфекцію, тяжкий остеопороз або радикулопатію з руховим дефіцитом.

4.4 Нефармаколоґічні допоміжні методи

• Поверхневе тепло — докази помірної якости короткострокового полегшення гострого БП (ACP 2017).
• Акупунктура — помірна користь; може розглядатися при хронічному БП.
• Масаж — лише короткостроковий ефект.
• ТЕНС, ультразвукова терапія, тракція, поперекові пояси та корсети — не рекомендовано як первинне лікування (NICE NG59).

4.5 Психолоґічні методи

Когнітивно-поведінкова терапія, метода зменшення стресу на засадах усвідомленности та терапія прийняття і відповідальности зменшують біль та інвалідність при хронічному БП — наполегливо рекомендовано хворим високого ризику за STarT Back та усім із хронічним БП (ACP 2017; ВООЗ 2023).

5. Фармакотерапія

Засади. Найнижча ефективна доза, найкоротший необхідний курс, монотерапія перед комбінованим лікуванням, переоцінка через 2 тижні. Документуйте показання, мету, критерії припинення. Уникайте поліпрагмазії.

5.1 Гострий / підгострий неспецифічний БП

Препарат	Доза, шлях, кратність	Тривалість	Особливости / протипоказання
Ібупрофен (перша лінія)	400 мг перорально кожні 6–8 годин (максимум 2400 мг/добу)	5–10 днів, потім переоцінка	Приймати з їжею; додати ІПП при віці понад 65 років, виразковому анамнезі, прийомі антикоаґулянтів чи стероїдів
Напроксен	500 мг перорально 2 рази на добу (максимум 1000 мг/добу)	5–10 днів	Найнижчий серцево-судинний ризик серед неселективних НПЗЗ
Диклофенак	50 мг перорально 3 рази на добу; або 75 мг внутрішньом'язово кожні 12 годин — до 48 годин при тяжкому гострому болю	Per os 5–7 днів; в/м — не довше 2 діб, далі перехід на пероральний	Уникати при встановленій серцево-судинній патології (найвищий СС-ризик у клясі)
Мелоксикам	7,5–15 мг перорально 1 раз на добу	До 14 днів	Переважно інгібує ЦОГ-2; сприятливий шлунково-кишковий профіль
Целекоксиб (селективний інгібітор ЦОГ-2)	200 мг перорально 1 раз на добу (максимум 400 мг/добу)	До 4 тижнів	Перевагу — у пацієнтів з ШК-ризиком та контрольованим СС-фоном; уникати при активній ІХС / ОНМК
Інгібітор протонної помпи	Омепразол 20 мг перорально 1 раз на добу	Упродовж курсу НПЗЗ	Призначити одночасно при ШК-ризику
Парацетамол	1 г перорально кожні 6 годин (максимум 3–4 г/добу)	Лише як ад'ювант	Монотерапія неефективна при гострому БП (PACE, The Lancet 2014); використовувати лише у складі комбінації або за протипоказань до НПЗЗ
Тизанідин (короткий курс)	2–4 мг перорально на ніч, із поступовим підвищенням до 8 мг 3 рази на добу	Максимум 7 днів	Седація; контроль трансаміназ при продовженні; уникати з потужними інгібіторами CYP1A2 (ципрофлоксацин, флувоксамін)
Толперизон (центральний міорелаксант, поширений в Україні та ЄС)	50–150 мг перорально 3 рази на добу	До 14 днів	Переноситься краще, ніж бензодіязепіни; рідкісні реакції гіперчутливости
Трамадол (лише як засіб «по потребі»)	50–100 мг перорально кожні 4–6 годин (максимум 400 мг/добу)	Не довше 7 днів, із пляном скасування	Уникати разом із СІЗЗС/СІЗЗСН (серотоніновий синдром), при судомах, у літніх; не перша лінія за NICE NG59

Засоби, що уникати як рутинної терапії:

• Сильні опіоїди (морфін, оксикодон, фентаніловий пластир) — немає доказів переваги перед НПЗЗ при неспецифічному БП; значна шкода. Лише за тяжкого болю, рефрактерного до інших засобів, до 3 днів, із заздалегідь визначеним пляном скасування.
• Діязепам та інші бензодіязепіни — не дають клінічно значущої переваги перед плацебо при гострому БП (Friedman et al., Annals Emerg Med 2017); ризик залежности та падінь. Не рекомендовано.
• Системні ґлюкокортикостероїди — неефективні при гострому нерадикулярному БП (Goldberg et al., JAMA 2015).
• СІЗЗС — неефективні при БП.

5.2 Радикулярний біль / ішіас

Препарат	Доза, шлях, кратність	Тривалість / титрація	Особливости
Ґабапентин	Початок — 300 мг перорально на ніч; нарощування на 300 мг кожні 3 дні до 900–1800 мг/добу в 3 прийоми (максимум 3600 мг/добу)	Спроба курсом 4–8 тижнів; при відміні — поступова, упродовж 1–2 тижнів	Докази при радикулярному болю слабкі (Mathieson et al., NEJM 2017 — преґабалін не довів ефективности). Призначення прагматичне, не настановно зобов'язувальне. Корекція дози при нирковій недостатности
Преґабалін	75 мг перорально 2 рази на добу; до 150 мг 2 рази на добу (максимум 600 мг/добу)	Спроба 4–8 тижнів	Те саме обмеження, що й для ґабапентину; враховуйте потенціял зловживання
Амітриптилін (off-label)	10 мг перорально на ніч; нарощування до 25–50 мг	Спроба 6–8 тижнів	Холінолітичні побічні дії; уникати в літніх, при ґлявкомі, порушеннях провідности серця; нортриптилін 10–25 мг переноситься краще
Дулоксетин	30 мг перорально 1 раз на добу впродовж 1 тижня, далі 60 мг 1 раз на добу	Тривале призначення при хронічному БП	Схвалено FDA для хронічного м'язово-скелетного болю, у тому числі хронічного БП; контроль АТ і трансаміназ; не поєднувати з інгібіторами МАО

5.3 Умови обмежених ресурсів — мінімальний дієвий перелік

• Ібупрофен 400 мг перорально кожні 8 годин + омепразол 20 мг 1 раз на добу.
• Парацетамол 1 г перорально кожні 6 годин — лише як ад'ювант.
• Амітриптилін 25 мг на ніч — при хронічній / невропатичній складовій.
• Диклофенак внутрішньом'язово 75 мг кожні 12 годин — до 48 годин при тяжкому гострому болю.
• Структурований листок вправ, інструкція з гарячих компресів, письмова пояснювальна інформація.

6. Інтервенційні методи

Чесна оцінка доказів. Інтервенційні методи при БП дають щонайбільше помірний короткостроковий ефект. Це доповнення до активної реабілітації, а не її замінник.

6.1 Епідуральна ін'єкція ґлюкокортикостероїдів (ЕІҐ)

Показання. Радикулярний біль внаслідок грижі диска або стенозу латерального кишеня, рефрактерний до 4–6 тижнів консервативного лікування.

Доступ. Трансфорамінальний (найточніший), інтерлямінарний, каудальний. Завжди під контролем флюороскопії з підтвердженням контрастом.

Препарат. Дексаметазон 8–10 мг (нечастинковий — перевагу на шийному рівні та при ризику катастрофічних подій) або метилпреднізолон 40–80 мг із лідокаїном 1% чи бупівакаїном 0,25%.

Реґламент. Однократно; повтор — через 2–4 тижні лише за часткового ефекту; максимум 3 ін'єкції на рік.

Докази. Короткостроково (2–6 тижнів) знижує радикулярний біль та інвалідність; не впливає на частоту хірурґічного втручання за 1 рік (Friedly et al., NEJM 2014; Pinto et al., Ann Intern Med 2012).

Ускладнення. Пункція твердої мозкової оболонки, інфекція, тимчасова гіперґлікемія, вазоваґальні події; зрідка — катастрофічна емболічна подія (нечастинковий стероїд на верхніх рівнях).

6.2 Ін'єкція у дуговідросткові суглоби та медіяльну гілку

Діягностичне блокування медіяльної гілки бупівакаїном 0,5% підтверджує суглобовий ґенез болю (зменшення болю ≥ 80%, в ідеалі — повторне блокування для зменшення хибнопозитивних результатів).

Лікувальна внутрішньосуглобова ін'єкція: триамцинолон 20–40 мг або метилпреднізолон 40 мг із місцевим анестетиком.

6.3 Радіочастотна абляція медіяльних гілок

Показання. Хронічний аксіяльний БП із позитивним подвійним діягностичним блокуванням медіяльної гілки.

Докази. Розмір ефекту дискусійний. Дослідження MINT (Juch et al., JAMA 2017) не виявило клінічно значущої переваги порівняно з програмою вправ на 3 місяці. Інформуйте пацієнта відверто.

Тривалість ефекту, коли він є. 6–12 місяців; реґенерація нерва дозволяє повторне втручання.

6.4 Стимуляція спинного мозку

Розглядається при синдромі невдалого хірурґічного лікування хребта (FBSS) з переважанням невропатичного болю в нозі після мультидисциплінарного аналізу. Перед постійною імплантацією обов'язкове успішне перкутанне випробування.

7. Хірурґічне лікування — AO-формат

7.1 Показання

Патологія	Показання до операції	Терміни
Синдром кінського хвоста	Сідловидна анестезія, дисфункція сфінктерів, двобічний неврологічний дефіцит, підтверджені на МРТ	Невідкладно — декомпресія в ідеалі впродовж 48 годин від появи сфінктерних симптомів; ще раніше — при неповному CES
Гостра грижа диска з проґресуючим руховим дефіцитом	Сила м'язів за MRC ≤ 3, або проґресуюче погіршення	Упродовж днів — до 2 тижнів
Гостра грижа диска зі стійким нестерпним радикулярним болем	Узгоджені дані візуалізації, неуспіх 6–12 тижнів структурованого консервативного лікування	Планово — раннє хірурґічне лікування (до 6 місяців) дає швидше полегшення; довгострокові наслідки збігаються з консервативними (SPORT, Weinstein et al., NEJM 2006, JAMA 2006; 8-річні дані 2014)
Поперековий спінальний стеноз із нейроґенною клавдикацією	Обмеження дистанції ходьби, неуспіх консервативного лікування, центральний / латеральний стеноз на МРТ	Планово
Деґенеративний спондилолістез із нестабільністю чи стенозом	Клінічні ознаки нестабільности + зсув ≥ 4 мм на динамічних знімках, або супутній симптомний стеноз	Планово
Перелом хребця	Вибуховий перелом з неврологічним дефіцитом, кіфоз понад 30°, втрата висоти ≥ 50% або проґресуюча деформація. Остеопоротичний компресійний — вертебропластика/кіфопластика за рефрактерного болю понад 4–6 тижнів (контроверсійно: VERTOS IV позитивний, VAPOUR позитивний, ранні дослідження Buchbinder/Kallmes — неґативні)	Згідно з алґоритмом AO Spine (TLICS / AOSpine TLICS)
Інфекція хребта	Неврологічний дефіцит, епідуральний абсцес, неуспіх антибіотикотерапії, механічна нестабільність, деформація	Невідкладно
Пухлина хребта	Компресія спинного мозку, нестабільність (SINS), рефрактерний біль — за схемою NOMS	Через онкологічну мультидисциплінарну команду

7.2 Хірурґічні методи

Мікродискектомія (відкрита або тубулярна)

• Мета: декомпресія ураженого корінця зі збереженням суглобових відростків і дуги хребця.
• Наслідки: приблизно 85–90% короткострокового полегшення радикулярного болю в правильно дібраних пацієнтів.
• Рецидив: 5–15% повторної грижі на тому самому рівні впродовж 2 років.
• Пастки: операція не на тому рівні (обов'язкове інтраопераційне підтвердження флюороскопією за фіксованим орієнтиром), випадкова дуротомія (первинне закриття, ліжковий режим 24–48 годин), неповне видалення секвестру.

Декомпресійна лямінектомія ± медіяльна фасетектомія / форамінотомія

• Мета: усунути центральний і латеральний стеноз.
• Наслідки: значне поліпшення клавдикації та болю в нозі; біль у спині — менш надійно.
• Точка рішення: фузію додавати лише за наявности явної нестабільности. Дослідження SPORT і SLIP-II (Försth et al., NEJM 2016) не показали переваги додавання фузії до декомпресії при деґенеративному стенозі без нестабільности.

Поперекова міжхребцева фузія (TLIF / PLIF / ALIF / LLIF)

• Показання: симптомний спондилолістез із нестабільністю, рецидивна грижа диска, що потребує повторної дискектомії, ятроґенна нестабільність, ішмічний спондилолістез.
• Мета: відновлення висоти диска, непряма декомпресія, сегментарна стабільність.
• Ускладнення: псевдоартроз (5–15%), хвороба суміжного сегменту (близько 3% на рік), неспроможність імпланта, ушкодження твердої мозкової оболонки, судинне ушкодження (ALIF), ретроґрадна еякуляція (ALIF у чоловіків).

Аугментація хребця (вертебропластика / кіфопластика)

• Показання: рефрактерний біль при остеопоротичному компресійному переломі понад 4–6 тижнів, попри знеболення та ортезування; в ідеалі — перелом до 6 тижнів давнини з набряком кісткового мозку у режимі STIR на МРТ.
• Докази: гетероґенні; VAPOUR (2016) та VERTOS IV (2018) — позитивні в дібраних випадках гострих болючих переломів; ранніші засліплені дослідження (Kallmes 2009, Buchbinder 2009) — неґативні.
• Ускладнення: витік цементу (переважно безсимптомний), перелом суміжного хребця, зрідка — леґенева цементна емболія.

8. Післяопераційна реабілітація — поетапний протокол

Фаза	Терміни	Мета	Дозволена активність	Критерії переходу
Фаза 1 — захисна	0–2 тижні	Знеболення, заго́єння рани, спокій нервових структур, профілактика ВТЕ	Ходьба з 1-го дня; перевертання колодою; ізометрична активація кору; уникати згинання, підняття вантажу понад 5 кг, ротації; тромбопрофілактика (НМГ 7–14 днів) за ризиковим профілем	Чиста рана, біль контрольований пероральними знеболювачами, самостійна ходьба
Фаза 2 — рання мобільність	2–6 тижнів	Відновлення нейтрального положення хребта, толерантність ходьби 30 хвилин	Програма ходьби, рухливість стегнових і підколінних м'язів, активація поперечного м'яза живота та багатороздільних м'язів, велотренажер без опору	Біль менше 3/10 при активности; безперервна ходьба 30 хвилин; самостійні щоденні дії
Фаза 3 — силова	6–12 тижнів	Витривалість кору, сила м'язів стегна та сідниці, повернення до легкої праці	Проґресуюча силова робота, місток, «пташиний пес», плянк-варіянти, плавання, легке аеробне навантаження	Тести витривалости кору за McGill у межах 70% вікової норми; безболісне згинання до середини гомілки
Фаза 4 — функціональне відновлення	3–6 місяців	Повернення до фізичної праці та спортивних вимог	Присідання з вагою, відпрацювання патерну деддіфта (тазостегновий замок), специфічні для виду спорту вправи	Симетрична сила (різниця сторін до 10%); безболісне повторне підняття вантажу робочої ваги; критерії повернення до спорту визначає клініцист
Підтримка	Понад 6 місяців	Профілактика рецидиву	Продовження силових та аеробних навантажень ≥ 3 рази на тиждень; дотримання ерґономіки та способу життя	Довготривалий ODI менше 20%; без рецидиву радикулярних симптомів

8.1 Особливости після інструментованої фузії

• Корсет (TLSO) — необов'язковий за сучасної жорсткої фіксації; якщо використовується — 6 тижнів.
• Уникати згинання, підняття вантажу понад 5 кг та ротації — 6–12 тижнів.
• Радіолоґічна оцінка фузії на 3-му, 6-му та 12-му місяці (КТ на 12-му місяці за підозри на псевдоартроз — шкали Lenke або Bridwell).
• Повернення до неконтактного спорту — через 6 місяців; до контактного — через 12 місяців за умови надійної фузії.

8.2 Розклад спостереження

• 2 тижні — огляд рани, зняття швів, повторне неврологічне обстеження.
• 6 тижнів — клінічна та функціональна оцінка; стояча ренґенограма після фузії.
• 3 місяці — ODI, ВАШ, оцінка повернення до праці.
• 6 і 12 місяців — наслідки, контрольні знімки фузії / КТ за потреби.
• Щорічний огляд ще 2 роки.

9. Хронічний біль у попереку

Визначається як БП тривалістю понад 12 тижнів. Лікування — біопсихосоціяльне та мультидисциплінарне. Фармакотерапія — лише одна з невеликих складових.

9.1 Основні втручання

1. Кваліфіковано керовані вправи — перша лінія. Метода добирається за вподобаннями пацієнта.
2. Психолоґічна терапія — КПТ, ACT або MBSR. Обов'язково при високому ризику за STarT Back.
3. Мультидисциплінарна біопсихосоціяльна реабілітація — поєднує вправи, психолоґію, ерґотерапію; найкращі докази щодо повернення до праці (Kamper et al., Cochrane 2014).
4. Фармакотерапія — див. розділ 5; перевагу мають дулоксетин і триціклічні антидепресанти; мінімізувати НПЗЗ і уникати тривалого опіоїдного лікування.
5. Інтервенційні методи — лише за чіткого показання та визначеної короткострокової мети.

9.2 Чого не робити

• Не призначайте повторної візуалізації без нових червоних прапорців чи зміни пляну лікування.
• Не нарощуйте дози опіоїдів.
• Не виконуйте фузію при неспецифічному аксіяльному хронічному БП без нестабільности — наслідки збігаються з інтенсивною реабілітацією (Fairbank et al., BMJ 2005; Brox et al.; Mannion et al.).

10. Профілактика та зміна способу життя

• Фізичні вправи — єдиний метод із послідовними доказами первинної та вторинної профілактики БП (Steffens et al., JAMA Intern Med 2016). Будь-яка модальність.
• Оптимізація ваги — кожні 5 кг/м² ІМТ підвищують ризик БП.
• Відмова від тютюнопаління — тютюн порушує живлення диска та зрощення кістки після фузії; ризик псевдоартрозу зростає приблизно вдвічі.
• Ерґономіка та навчання правильного підняття вантажів — самостійна користь обмежена; ефективні лише як складова комплексної програми.
• Сон, стрес, психічне здоров'я — активно опрацьовуйте.
• Поперекові пояси та ортопедичні устілки для профілактики — доказів користи немає.

11. Підводні камені та ускладнення

Пастка	Як уникнути
Пропущений синдром кінського хвоста	У кожному пацієнта з двобічними симптомами в ногах або сфінктерними скаргами документуйте чутливість періанальної ділянки, тонус ануса та залишковий об'єм сечі; низький поріг для невідкладної МРТ
Надмірна візуалізація при неспецифічному БП	Принцип Choosing Wisely; МРТ — лише за червоного прапорця чи хірурґічних міркувань; чітко поясніть пацієнту, що знімки переважно не змінять тактики
Приписування симптомів випадковим знахідкам на МРТ	Узгоджуйте знахідки з дерматомним розподілом, обстеженням і провокаційними тестами; пам'ятайте про 30–80% безсимптомних випинань диска впродовж життя
Опіоїдна ескалація	Не починайте опіоїдне лікування при хронічному БП; якщо застосовуєте — з першого дня визначте критерії припинення і плян скасування
Операція на «не тому» рівні хребта	Обов'язкове інтраопераційне підтвердження флюороскопією за фіксованим орієнтиром; мітку наносіть у стоячому положенні до операції
Випадкова дуротомія	Первинне водонепроникне закриття монофіламентом 6-0; фібриновий клей; ліжковий режим 24–48 годин; люмбальний дренаж при великому дефекті
Інфекція післяопераційної рани	Профілактично цефазолін 2 г внутрішньовенно (3 г при вазі понад 120 кг) за 60 хвилин до розрізу, повторно кожні 4 години інтраопераційно; локально ванкоміцину порошок при інструментованій фузії (користь дискусійна); ретельне закриття
Венозна тромбоемболія	Стратифіковано — механічна ± фармаколоґічна профілактика з 1-ї післяопераційної доби; НМГ (еноксапарин 40 мг підшкірно 1 раз на добу) на 7–14 днів для пацієнтів високого ризику
Псевдоартроз після фузії	Усунення модифікованих чинників (відмова від тютюну, вітамін D, контроль ґлікемії); уникати НПЗЗ у перші 6 тижнів після фузії; КТ на 12-му місяці за наявности симптомів
Синдром невдалого хірурґічного лікування хребта	Найсильніший провісник успіху — правильний добір пацієнта; не оперуйте без узгоджених клінічних і радіолоґічних даних

12. Мультидисциплінарна команда та ескалація

Оптимальне лікування БП — командна праця:

• Ортопед / спінальний хірурґ — діягностичні уточнення, хірурґічні рішення.
• Фізіотерапевт — призначення вправ і поступове навантаження; ключова постать на кожному етапі.
• Знеболення / анестезіолоґія — інтервенційні методи, нагляд за фармакотерапією.
• Клінічна психолоґія — КПТ, ACT, навчання нейробіолоґії болю.
• Радіолоґія — стратеґія візуалізації, структуроване описання, втручання під контролем зображення.
• Інфекційні хвороби — спондилодисцит, післяопераційна інфекція.
• Медсестринство — догляд за раною, ERAS-шлях, освіта пацієнта.
• Ерґотерапія — ерґономіка, плянування повернення до праці.
• Ревматолоґія — спондилоартрит та запальний біль у спині.

12.1 Критерії ескалації

• Будь-який червоний прапорець — скерування того ж дня до спеціяліста або у відділ невідкладної допомоги.
• Проґресуючий руховий дефіцит — невідкладна хірурґічна консультація і МРТ упродовж 24–48 годин.
• Підозра на синдром кінського хвоста — невідкладна МРТ; хірурґічна декомпресія в ідеалі впродовж 48 годин.
• Стійка радикулопатія понад 6 тижнів попри оптимальне консервативне лікування — у клініку спінальної хірурґії.
• Високий ризик за STarT Back або хронічність на 12-му тижні — у мультидисциплінарну програму болю.

13. Джерела

1. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). 2016, оновлено 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59
2. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514–530. doi:10.7326/M16-2367
3. Всесвітня орґанізація охорони здоров'я. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Женева: ВООЗ; 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789
4. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356–2367. doi:10.1016/S0140-6736(18)30480-X
5. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368–2383.
6. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al. Low back pain: a call for action. Lancet. 2018;391(10137):2384–2388.
7. Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial (PACE). Lancet. 2014;384(9954):1586–1596.
8. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371(1):11–21.
9. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG, et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the MINT randomized clinical trials. JAMA. 2017;318(1):68–81.
10. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA. 2006;296(20):2441–2450. 8-річні наслідки: Spine. 2014.
11. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413–1423.
12. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, et al. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9:CD009790.
13. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9802):1560–1571.
14. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica. N Engl J Med. 2017;376(12):1111–1120.
15. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD000963.
16. Steffens D, Maher CG, Pereira LSM, et al. Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(2):199–208.
17. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816.
18. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J. 2014;14(11):2525–2545.
19. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Low Back Pain Clinical Care Standard. Сідней: ACSQHC; 2022. https://www.safetyandquality.gov.au/standards/clinical-care-standards/low-back-pain-clinical-care-standard
20. Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system. Spine. 2013;38(23):2028–2037.
21. North American Spine Society. Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. https://www.spine.org/Research-Clinical-Care/Quality-Improvement/Clinical-Guidelines
22. Clark W, Bird P, Gonski P, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1408–1416.
23. Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, et al. Diazepam is no better than placebo when added to naproxen for acute low back pain. Ann Emerg Med. 2017;70(2):169–176.e1.

Підготував: д-р Василь М. Шлемко, лікар-ортопед.
Цей стандарт призначений як робочий клінічний інструмент. Остаточне рішення в кожному випадку визначають місцеві протоколи, доступність препаратів та індивідуальні особливости пацієнта.