Definition:
Coccygodynia refers to pain localized to the coccyx (tailbone), often exacerbated by sitting, especially on hard surfaces. It can be caused by trauma, repetitive strain, or idiopathic factors. Chronic cases may involve persistent inflammation or musculoskeletal dysfunction in the pelvic floor muscles. This condition, though often benign, can significantly impair quality of life if left untreated.
Etiology:
1. Trauma: Direct injury to the coccyx, typically from falls, childbirth, or prolonged pressure.
2. Degenerative Changes: Osteoarthritis affecting the coccygeal joints.
3. Idiopathic: Pain without a clear cause, often involving soft tissue or neurological factors.
4. Muscle Dysfunction: Overactivity or spasms of pelvic floor muscles, leading to referred pain in the coccyx.
5. Postural Stress: Prolonged sitting, particularly on hard surfaces, contributing to chronic stress on the coccyx.
Diagnosis:
- Clinical Examination: Palpation of the coccyx to elicit pain, ruling out lumbar or sacral pathologies, with attention to posture and muscle tension.
- Imaging:
- X-ray: To rule out fractures or dislocations of the coccyx.
- MRI: To evaluate soft tissue structures, inflammation, and exclude infection or neoplasm.
- Dynamic Imaging: To assess abnormal mobility or alignment of the coccyx during movement.
Treatment Approach
Management of coccygodynia requires a stepwise, evidence-based approach that integrates pharmacological therapy, physiotherapy, lifestyle modifications, and, in select cases, interventional procedures. The goal is to provide long-term pain relief, restore function, and prevent recurrence.
1. Pharmacological Management
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)
- Goal: Reduce inflammation and alleviate pain.
- Common Medications:
- Ibuprofen 400 mg, orally, every 8 hours for 7–10 days.
- Naproxen 500 mg, orally, twice daily for 5–7 days.
- Adjunct Therapy: In patients at risk of gastrointestinal irritation, co-prescribe a proton pump inhibitor such as Omeprazole 20 mg, orally once daily.
- Reevaluation: If symptoms persist beyond 7 days, reassess and consider further diagnostic imaging or referral to a specialist.
Topical Anti-Inflammatory Agents
- Diclofenac Gel 1%, applied to the affected area 3-4 times daily for 5–7 days.
- Mechanism: Topical application provides localized anti-inflammatory action with minimal systemic side effects, making it an ideal choice for patients who cannot tolerate oral NSAIDs.
2. Lifestyle and Ergonomic Modifications
Sitting Adjustments
- Coccygeal Cushion: Use a donut-shaped or wedge cushion to reduce pressure on the coccyx when sitting. This simple ergonomic change significantly alleviates symptoms in most patients.
- Frequent Position Changes: Encourage the patient to avoid prolonged sitting and to stand or walk every 20-30 minutes to relieve pressure on the coccyx.
Weight Management:
- In cases where the patient is overweight, losing weight can decrease pressure on the coccyx, alleviating symptoms.
3. Physiotherapy Protocol
Initial Phase: Pain Reduction and Mobility Restoration (Weeks 1-4)
Manual Therapy:
- Coccygeal Mobilization: Gentle manual manipulation by a trained physiotherapist can correct misalignment or restricted movement of the coccyx. Sessions should be performed weekly for 3 weeks.
Pelvic Floor Therapy:
- Pelvic Floor Relaxation Exercises: Addressing pelvic floor tension is crucial, as hypertonicity often contributes to coccygeal pain. Exercises targeting the levator ani and piriformis muscles, along with diaphragmatic breathing, can help.
- Child’s Pose: Hold for 30 seconds, repeat 3 times daily.
- Cat-Cow Stretch: Perform 10 repetitions twice daily to promote lumbar mobility and pelvic relaxation.
Core Stabilization:
- Bridging Exercises: Strengthen the gluteal muscles and core, which support the coccyx. Perform 10 repetitions, twice daily.
- Planks: Begin with modified planks, holding for 10-15 seconds and progressing to 30 seconds over time. Aim for 2-3 sets daily.
Second Phase: Strengthening and Functional Restoration (Weeks 5-8)
Strengthening the Core and Lower Back Muscles:
- Transversus Abdominis Activation: Focus on slow, controlled movements to stabilize the lower spine and coccyx.
- Pelvic Tilts: 2 sets of 10 repetitions, twice daily.
- Side-Lying Leg Raises: Perform 2 sets of 15 repetitions on each side daily to improve hip strength and balance.
Progressive Exercise Therapy:
- Resistance Band Training: Hip abduction exercises using resistance bands strengthen muscles around the pelvis. Perform 2 sets of 10 repetitions daily.
- Postural Retraining: Educate the patient on correct sitting posture and body mechanics to reduce coccyx strain.
4. Interventional Procedures (For Persistent Cases)
Corticosteroid Injections
- Indications: For patients who do not respond to NSAIDs, physical therapy, or ergonomic adjustments.
- Procedure: Triamcinolone 40 mg combined with Lidocaine 1% is injected around the coccyx under ultrasound or fluoroscopic guidance.
- Frequency: Typically, one injection provides relief, but repeat injections may be considered after 6-8 weeks if necessary.
- Effectiveness: This provides significant pain relief, often lasting several months in cases of localized inflammation.
Ganglion Impar Block
- Indications: For chronic, intractable coccygodynia unresponsive to conservative treatments.
- Procedure: Local anesthetic and corticosteroid are injected into the ganglion impar, which mediates coccygeal pain.
- Outcomes: Long-term relief is achieved in a majority of cases.
Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT)
- Indications: For chronic coccygodynia that does not respond to conventional treatments.
- Mechanism: Uses acoustic waves to stimulate healing and reduce inflammation.
- Protocol: Weekly treatments over 4-6 weeks.
- Effectiveness: Clinical studies show promise in reducing chronic pain in the coccygeal region.
5. Surgical Intervention (For Refractory Cases)
Coccygectomy
- Indications: Surgical removal of the coccyx is reserved for patients with severe, persistent pain who have failed all other treatments.
- Procedure: Partial or total resection of the coccyx.
- Postoperative Care: Intensive pain management and structured physiotherapy are required to facilitate recovery.
- Success Rates: Approximately 75-85% of patients experience significant improvement after coccygectomy, though complications such as infection or prolonged recovery may occur.
Additional Considerations
Neuropathic Pain Management
For patients with neuropathic components (e.g., burning or shooting pain):
Amitriptyline
- Initial dose: 10–25 mg at night.
- Titration: Increase by 10–25 mg every 3–7 days based on patient tolerance.
- Target dose: 50–75 mg at night.
- Maximum dose: Up to 100 mg at night if tolerated and required.
- Duration: Continue for at least 6–8 weeks, including 2 weeks at the maximum tolerated dose, before assessing efficacy.
Gabapentin
- Initial dose: 300 mg once daily at night.
- Titration: Increase by 300 mg every 2–3 days based on tolerance.
- Target dose: 900–1800 mg per day, divided into 2–3 doses.
- Maximum dose: Up to 3600 mg per day, divided into 3 doses.
- Duration: Treatment efficacy is typically evaluated after 4–6 weeks at the optimal dose. If effective, treatment should continue as long as necessary, with periodic reassessment.
Notes:
- Always start with lower doses in elderly or frail patients.
- Monitor for side effects like sedation, dizziness, or dry mouth (for amitriptyline) and drowsiness, peripheral edema (for gabapentin).
- Adjust doses based on renal function for gabapentin, especially in patients with kidney impairment.
This dosing strategy offers a gradual approach, improving patient tolerance and minimizing side effects, while ensuring therapeutic efficacy over a sufficient duration to assess for neuropathic pain relief.
Multimodal Pain Management
In severe cases, combining pharmacotherapy, physical therapy, and interventional procedures offers the best chance of symptom relief. Referral to a pain management specialist may be necessary for patients with treatment-resistant coccygodynia.
Conclusion
Effective treatment of coccygodynia requires a comprehensive, multidisciplinary approach. Conservative measures, including NSAIDs, physiotherapy, and ergonomic modifications, are the cornerstone of management. For refractory cases, interventional options such as corticosteroid injections, ganglion impar blocks, and ESWT should be considered. Surgery remains a last resort but can provide substantial relief when appropriately indicated. A structured, patient-centered treatment plan maximizes the likelihood of recovery and minimizes the risk of recurrence.
Sources:
Prepared by:
Dr. Vasyl M. Shlemko, Orthopedic Surgeon
🇺🇦 Українською мовою:
Кокцигодинія: симптоми та сучасні підходи до лікування
Визначення:
Купригодинія або кокцигодинія означає біль, локалізований у ділянці куприка, що часто загострюється при сидінні, особливо на твердих поверхнях. Вона може виникати внаслідок травм, повторних навантажень або ідіопатичних причин. Хронічні випадки можуть включати постійне запалення або дисфункцію м'язово-скелетної системи тазового дна. Це захворювання, хоч і зазвичай не є небезпечним, може суттєво погіршувати якість життя, якщо не лікується належним чином.
Етіологія:
1. Травма: Пряма травма куприка, зазвичай унаслідок падіння, пологів або тривалого тиску.
2. Дегенеративні зміни: Остеоартрит куприкових суглобів.
3. Ідіопатичні причини: Біль без очевидної причини, що часто включає м'які тканини або нервові фактори.
4. М'язова дисфункція: Надмірна активність або спазм м'язів тазового дна, що призводить до відбитого болю у куприковій ділянці.
5. Постуральний стрес: Тривале сидіння, особливо на твердих поверхнях, що сприяє хронічному навантаженню на куприк.
Діагностика:
- Клінічне обстеження: Пальпація куприка для викликання болю, виключення патологій поперекового та крижового відділів хребта, з увагою до постави та м'язової напруги.
- Медична візуалізація:
- Пулюя (Ретґенографія): Для виключення переломів або вивихів куприка.
- МРТ: Для оцінки м'яких тканин, запалення та виключення інфекцій або новоутворень.
- Динамічна візуалізація: Оцінка аномальної рухливости чи вирівнювання куприка під час руху.
Лікувальний підхід
Лікування купригодинії вимагає поетапного, доказового підходу, що поєднує фармакотерапію, фізіотерапію, зміни в способі життя та, в окремих випадках, інтервенційні процедури. Основною метою є тривале полегшення болю, відновлення функцій і запобігання рецидивам.
1. Фармакологічне лікування
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)
- Мета: Зменшення запалення та полегшення болю.
- Поширені препарати:
- Ібупрофен 400 мг, перорально, кожні 8 годин протягом 7–10 днів.
- Напроксен 500 мг, перорально, двічі на день протягом 5–7 днів.
- Додаткова терапія: У пацієнтів з ризиком шлунково-кишкових подразнень призначається інгібітор протонної помпи, такий як Омепразол 20 мг, перорально один раз на день.
- Переоцінка: Якщо симптоми зберігаються після 7 днів лікування, необхідно повторно оцінити стан і розглянути можливість додаткової візуалізації або направлення до фахівця.
Місцеві протизапальні засоби
- Гель диклофенаку 1%, наносити на уражену ділянку 3-4 рази на день протягом 5–7 днів.
- Механізм дії: Місцеве застосування забезпечує протизапальний ефект із мінімальним системним впливом, що є оптимальним для пацієнтів із протипоказами до пероральних НПЗП.
2. Зміни способу життя та ергономічні корекції
Корекція положення при сидінні
- Куприкова подушка: Використання подушки у формі бублика або клину для зменшення тиску на куприк під час сидіння. Така проста ергономічна зміна значно полегшує симптоми у більшості пацієнтів.
- Часті зміни положення: Радьте пацієнтові уникати тривалого сидіння та робити перерви для ходьби чи стояння кожні 20-30 хвилин для зняття тиску з куприка.
Контроль ваги:
- У разі надмірної ваги, зниження маси тіла може зменшити тиск на куприк і, відповідно, полегшити симптоми.
3. Фізіотерапевтичний протокол
Початкова фаза: Зменшення болю та відновлення рухливости (1-4 тижні)
Мануальна терапія:
- Мобілізація куприка: М'яка мануальна мобілізація кваліфікованим фізіотерапевтом може допомогти виправити неправильне положення або обмежену рухливість куприка. Сеанси проводяться раз на тиждень протягом перших 3 тижнів.
Терапія тазового дна:
- Релаксаційні вправи для тазового дна: Важливо зменшити напругу в м'язах тазового дна, оскільки гіпертонічність часто сприяє болю в куприковій ділянці. Вправи, спрямовані на levator ani та грушоподібний м'яз, у поєднанні з діафрагмальним диханням можуть допомогти.
- Позі дитини: Затримка на 30 секунд, повторювати 3 рази на день.
- Кішка-корова: Виконуйте 10 повторень двічі на день для покращення рухливости попереку та розслаблення тазу.
Стабілізація ядра:
- Вправи місток: Зміцнюють сідничні м'язи та м'язи ядра, які підтримують куприк. Виконуйте 10 повторень двічі на день.
- Планки: Почніть із модифікованих планок, утримуйте 10-15 секунд, поступово збільшуючи до 30 секунд. Виконуйте 2-3 підходи щодня.
Друга фаза: Зміцнення та відновлення функцій (5-8 тижнів)
Зміцнення м'язів ядра та поперекового відділу:
- Активація поперечного м'яза живота: Спрямована на повільні, контрольовані рухи для стабілізації нижнього відділу хребта та куприка.
- Нахили тазу: 2 підходи по 10 повторень двічі на день.
- Підйоми ніг у положенні на боці: Виконуйте 2 підходи по 15 повторень на кожен бік щодня для покращення сили стегон.
Прогресивна терапія вправ:
- Тренування з еластичними стрічками: Відведення стегон за допомогою стрічок зміцнює м'язи навколо тазу. Виконуйте 2 підходи по 10 повторень щодня.
- Корекція постави: Навчайте пацієнта правильної постави під час сидіння та виконання щоденних завдань для зменшення навантаження на куприк.
4. Інтервенційні процедури (для стійких випадків)
Кортикостероїдні ін'єкції
- Показання: Для пацієнтів, які не реагують на НПЗП, фізіотерапію та ергономічні корекції.
- Процедура: Введення Триамцинолону 40 мг із Лідокаїном 1% у ділянку навколо куприка під ультразвуковим або флюороскопічним контролем.
- Частота: Як правило, одноразової ін'єкції достатньо, але повторну можна розглянути через 6-8 тижнів за потреби.
- Ефективність: Ця процедура забезпечує суттєве полегшення болю, яке може тривати від кількох тижнів до кількох місяців.
Блокада куприкового ґанґлію
- Показання: Для хронічного болю, що не піддається лікуванню консервативними методами.
- Процедура: Введення місцевого анестетика та кортикостероїду в ділянку куприкового ґанґлію, що відповідає за передачу болю від куприка.
- Результати: Довготривале полегшення у більшості пацієнтів.
Ударно-хвильова терапія (УХТ)
- Показання: Для хронічної купригодинії, що не піддається традиційному лікуванню.
- Механізм дії: Використання акустичних хвиль для стимуляції загоєння та зменшення запалення.
- Протокол: Лікування проводиться щотижневими сеансами протягом 4-6 тижнів.
- Ефективність: Дослідження свідчать про значне зменшення хронічного болю в ділянці куприка.
5. Хірургічне втручання (для рефрактерних випадків)
Куприктомія
- Показання: Хірургічне видалення куприка залишається крайнім заходом, який застосовується для пацієнтів з важким, стійким болем, що не піддається іншим методам лікування.
- Процедура: Часткова або повна резекція куприка.
- Післяопераційний догляд: Інтенсивне знеболення та структурована фізіотерапія необхідні для відновлення.
- Успішність: Близько 75-85% пацієнтів повідомляють про значне поліпшення після куприктомії, хоча можуть виникнути ускладнення, такі як інфекція або тривале загоєння.
Додаткові міркування
Управління нейропатичним болем
Для пацієнтів із нейропатичним компонентом (наприклад, пекучий або прострілюючий біль):
Амітриптилін
- Початкова доза: 10–25 мг на ніч.
- Підвищення дози: Збільшувати на 10–25 мг кожні 3–7 днів, залежно від переносимості пацієнта.
- Цільова доза: 50–75 мг на ніч.
- Максимальна доза: До 100 мг на ніч, якщо пацієнт добре переносить та є необхідність.
- Тривалість: Продовжувати щонайменше 6–8 тижнів, включаючи 2 тижні на максимально переносимій дозі, перед оцінкою ефективності.
Габапентин
- Початкова доза: 300 мг один раз на добу ввечері.
- Підвищення дози: Збільшувати на 300 мг кожні 2–3 дні залежно від переносимості.
- Цільова доза: 900–1800 мг на добу, розділені на 2–3 прийоми.
- Максимальна доза: До 3600 мг на добу, розділені на 3 прийоми.
- Тривалість: Ефективність лікування зазвичай оцінюється через 4–6 тижнів на оптимальній дозі. Якщо лікування ефективне, його можна продовжувати стільки, скільки потрібно, з періодичною переоцінкою.
Примітки:
- Завжди починайте з нижчих доз для пацієнтів похилого віку або ослаблених.
- Спостерігайте за побічними ефектами, такими як сонливість, запаморочення чи сухість у роті (для амітриптиліну) і сонливість, периферичний набряк (для габапентину).
- Коригуйте дози габапентину залежно від функції нирок, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок.
Ця стратегія дозування забезпечує поступове підвищення дози, що покращує переносимість пацієнта та мінімізує побічні ефекти, водночас гарантує достатню тривалість терапії для оцінки знеболювального ефекту при нейропатичному болю.
Багатопрофільне управління болем
У важких випадках найкращих результатів досягають при поєднанні фармакотерапії, фізіотерапії та інтервенційних процедур. Для пацієнтів із стійкою купригодинією може бути необхідним скерування до спеціаліста з управління болем.
Висновок
Ефективне лікування купригодинії вимагає комплексного, міждисциплінарного підходу. Основними засобами лікування є консервативні методи, включно з НПЗП, фізіотерапією та ергономічними корекціями. Для стійких випадків можуть розглядатися інтервенційні варіанти, такі як кортикостероїдні ін'єкції, блокада куприкового ґанґлію або УХТ. Хірургічне втручання залишається останнім заходом і повинне застосовуватися з обережністю. Структурований та індивідуалізований підхід до лікування максимізує шанси на одужання та мінімізує ризик рецидиву.
Джерела:
Статтю підготував:
Василь М. Шлемко, лікар ортопед-травматолог
