Загальна частина
Діагностика таких станів є складним пізнавальним процесом, який складається з певних послідовних етапів.
Лікар повинен притримуватися певної послідовності та чіткого плану.
Прийоми клінічного дослідження ортопедичних пацієнтів, за допомогою яких лікар визначає симптоми захворювання для встановлення діагнозу, розподіляють в певній послідовності:
- з'ясування скарг пацієнта;
- анамнез захворювання (травми);
- анамнез життя;
- огляд пацієнта;
- пальпація;
- визначення обсягу рухів в суглобах - активних (виконує сам пацієнт) та пасивних (виконуються лікарем, який досліджує);
- визначення сили м'язів;
- вимірювань;
- визначення функції суглобів.
Перш ніж почати з'ясовувати скарги пацієнта, необхідно ознайомитися з паспортною частиною. Деякі ортопедичні захворювання пов'язані з певним віком, тому вони можуть враховуватися або виключатися вже на самому початку обстеження.
При множинних пошкодженнях пацієнта не рідко скаржаться не на найтяжче пошкодження, а на найбільш болісне. Неурахування цього фактору з боку лікаря і недостатньо повне дослідження пацієнта можуть привести до тяжких наслідків.
Шляхом розпитування лікар отримує уявлення про особистість пацієнта і відомості щодо перенесених ним захворювань, умов життя та праці. Розпитування дозволяє з'ясувати особливості "сімейного анамнезу" та з'ясувати фактор спадковості, що є дуже важливим при вроджених вадах розвитку, отримати відомості перебігу вагітності матері, пологів.
Генез вроджених вад неоднаковий, тому доцільно розрізняти наступні чинники:
1. Внутрішні (ендогенні), які виникають на основі вадово функціонуючих в хромосомах зигот генів, успадкованих від одного чи обох батьків
2. До зовнішніх (екзогенних) факторів відносять тератогенний вплив на ембріон під час вагітності матері шкідливих агентів (хімічних, радіаційних, інфекційних та ін.)
Анамнез при запальних захворюваннях.
Важливо з'ясувати характер початку процесу: гострий чи хронічний, з'ясувати характер температурної кривої, тривалості гострої фази запалення, поодинокий чи множинний характер ураження кісток та суглобів, зміни в інших органах та системах. Необхідно з'ясувати час появи шкірних висипань, деформації, її прогресування,особливості та ефективність попереднього лікування.
Розрізняють активне, пасивне та вимушене положення.
Під активним розуміють положення , яке пацієнт приймає за власною ініціативою, може самостійно вставати з ліжка, пересуватись по палаті чи відділенню, здійснювати звичайні рухи хворою кінцівкою.
Пасивне, коли пацієнт не має можливості прийняти те чи інше положення тіла( кінцівки) і вказує на важкость захворювання чи пошкодження. (ЧМТ, кома, пошкодження нервів, симптом "прилиплої п'яти" при переломі шийки стегна і т.п.).
Вимушені положення зумовлене наступними чинниками: болем - зберігаюча (анталгічна) установка кінцівки, положення, поза тулуба; морфологічними змінами в тканинах чи порушенням взаєморозташування сегментів в суглобах (анкілози, контрактури, вивихи та ін.).
Патологічні установки, які виникають, як результат компенсації і відмічаються віддалік від ураженої ділянки (вкорочення нижньої кінцівки після перелому веде до фіксованого перекосу таза, компенсаторного викривлення хребта, нещадному кульганню).
При дослідженні постави звертають увагу на форму спини.
Спина може бути:
1. Гармонічна з фізіологічним шийним та поперековим лордозами та відповідним кіфозом грудного і крижово-куприкового відділів хребта.
2. Плоска спина. Фізіологічні вигини хребта згладжені при збереженому шийному лордозі.
3. Сутула спина. Кіфоз грудного відділу посилений, лордоз поперекового відділу сплощений, плечовий пояс здвинутий вперед, грудна клітина також сплощена, лопатки крилоподібно вистоять.
4. Кругловигнута спина. Таз значно нахилений вперед, внаслідок чого посилений поперековий лордоз, компенсаторно збільшений кіфоз грудного відділу хребта.
5. Сколіотична постава. Викривлення хребта у фронтальній площині з відсутністю ротації (поворот по вісі) та торсії (скручування) тіл хребців.
Розрізняють:
Збережливу (больову, щадну) кульгавість. Пацієнт внаслідок больових відчуттів повністю не навантажує уражену кінцівку, оберігає її при ході, спираючись на неї короткочасно, користується допоміжними засобами опори.
Незберезлива кульгавість. Виникає при укороченні кінцівки чи анкілозах і не супроводжується больовим синдромом.
Виділяють наступні типові розлади ходи:
- качина хода - тулуб відхиляється то в один то в інший бік. Спостерігається при двобічному вродженому вивиху стегон, двобічній (coxa vara) та інших.
- підстрибуюча хода - обумовлена подовженням нижньої кінцівки .
- пірнаюча хода - тулуб розгойдується в один бік. Виявляється при однобічному вродженому вивиху стегна.
- паралітична хода - зустрічається при ізольованих паралічах, парезах окремих м'язів.
- спастична хода - спостерігається при підвищенні м'язового тонусу, при спастичних паралічах.
До розряду грубих порушень відносяться:
1) патологічні установки в суглобах;
2) зміни нормальної вісі ;
3) порушення взаємовідношення суглобових відділів.
Патологічні установки, які утримують кінцівку у вимушеному положенні, можуть бути обумовлені як патологічним процесом у суглобі, так і його наслідками (контрактури, анкілози), а також можуть виникати під впливом позасуглобових змін. Кінцівка чи її окремі сегменти виявляються в певному положенні: в положенні згинання в колінному суглобі (genu flexum), кінської стопи ( pes equinus), перерозгинання в колінному (genu recurvatum), ліктьовому(мал.2.) суглобах (cubitus antecurvaum), кутоподібне викривлення гомілки чи стегна назад - (crus,- ferum antecurvatum), вперед - (crus recurvatum).
Відведення - приведення руки во фронтальній площині - 180°/0°/20-40° (відведення більше 90° здійснюється при приєднанні зовнішньої ротації та ковзання лопатки) (мал.11а,б,с).
- вимірювань;
- визначення функції суглобів.
Перш ніж почати з'ясовувати скарги пацієнта, необхідно ознайомитися з паспортною частиною. Деякі ортопедичні захворювання пов'язані з певним віком, тому вони можуть враховуватися або виключатися вже на самому початку обстеження.
СКАРГИ ПАЦІЄНТА
Вислуховуючи уважно скарги пацієнта, необхідно відділити головне від другорядного. Різноманітні скарги в типових випадках можуть бути зведені до скарг на біль, втрату чи порушення функції опорно-рухового апарата і на косметичні недоліки (наявність потворних деформацій). Наявність болю є сигналом, який сповіщає про загрозу чи наявність захворювання. В ортопедичній практиці пацієнт не завжди може точно вказати, що більше його турбує, тому, що зміни при поєднанні різних деформацій можуть мати неоднакову ступінь прояву. Визначаються захворювання, при яких вторинні зміни більше турбують пацієнта, ніж основне і пацієнт звертає увагу лікаря на них.При множинних пошкодженнях пацієнта не рідко скаржаться не на найтяжче пошкодження, а на найбільш болісне. Неурахування цього фактору з боку лікаря і недостатньо повне дослідження пацієнта можуть привести до тяжких наслідків.
АНАМНЕЗ
Збираючи анамнез вдається отримати велику кількість дуже важливих фактів, які мають безпосереднє відношення до захворювання і характеризуть самого пацієнта. Можна визначити час і умови появи перших симптомів, причину, яка викликала захворювання, вплив на перебіг патологічного процесу зовнішніх та внутрішніх умов - спокою та навантаження, охолодження та нагрівання, дії різних лікувальних процедур, поповнення чи зхуднення пацієнта, росту та інше.Шляхом розпитування лікар отримує уявлення про особистість пацієнта і відомості щодо перенесених ним захворювань, умов життя та праці. Розпитування дозволяє з'ясувати особливості "сімейного анамнезу" та з'ясувати фактор спадковості, що є дуже важливим при вроджених вадах розвитку, отримати відомості перебігу вагітності матері, пологів.
Генез вроджених вад неоднаковий, тому доцільно розрізняти наступні чинники:
1. Внутрішні (ендогенні), які виникають на основі вадово функціонуючих в хромосомах зигот генів, успадкованих від одного чи обох батьків
2. До зовнішніх (екзогенних) факторів відносять тератогенний вплив на ембріон під час вагітності матері шкідливих агентів (хімічних, радіаційних, інфекційних та ін.)
Анамнез при запальних захворюваннях.
Важливо з'ясувати характер початку процесу: гострий чи хронічний, з'ясувати характер температурної кривої, тривалості гострої фази запалення, поодинокий чи множинний характер ураження кісток та суглобів, зміни в інших органах та системах. Необхідно з'ясувати час появи шкірних висипань, деформації, її прогресування,особливості та ефективність попереднього лікування.
Анамнез при дистрофічних процесах.
Необхідно уточнити особливості перебігу захворювання. Нерідко біль, який відмічається при навантаженні, зникає в спокої. Важливо з'ясувати тривалість перебігу хвороби із змінами анатомічного і функціонального характеру.
Анамнез при травматичних ураженнях.
Різного роду травми потребують з'ясування механізму пошкодження. Виділяють : прямий механізм травми - пошкодження виникає в місці безпосередньої дії травмуючого агенту на сегмент кінцівки чи кінцівку; непрямий механізм (опосередкований), коли пошкодження виникає у віддаленому місці від дії травмуючого агенту.
Окремі деталі механізму - кут, під яким діяла травмуюча сила, її напрямок, масивність, положення, в якому знаходився постраждалий чи кінцівка під час травми - мають вирішальне значення в з'ясуванні картини пошкодження. Необхідно з'ясувати обставини, в яких виник нещасний випадок і характер травми - промисловий, сільськогосподарський, побутовий, спортивний та інше. При відкритих пошкодженнях важливо час та місце, де була отримана травма, а також характер першої допомоги постраждалому.
Необхідно уточнити особливості перебігу захворювання. Нерідко біль, який відмічається при навантаженні, зникає в спокої. Важливо з'ясувати тривалість перебігу хвороби із змінами анатомічного і функціонального характеру.
Анамнез при травматичних ураженнях.
Різного роду травми потребують з'ясування механізму пошкодження. Виділяють : прямий механізм травми - пошкодження виникає в місці безпосередньої дії травмуючого агенту на сегмент кінцівки чи кінцівку; непрямий механізм (опосередкований), коли пошкодження виникає у віддаленому місці від дії травмуючого агенту.
Окремі деталі механізму - кут, під яким діяла травмуюча сила, її напрямок, масивність, положення, в якому знаходився постраждалий чи кінцівка під час травми - мають вирішальне значення в з'ясуванні картини пошкодження. Необхідно з'ясувати обставини, в яких виник нещасний випадок і характер травми - промисловий, сільськогосподарський, побутовий, спортивний та інше. При відкритих пошкодженнях важливо час та місце, де була отримана травма, а також характер першої допомоги постраждалому.
ОГЛЯД ПАЦІЄНТА
Огляд ортопедо-травматологічного пацієнта підпорядкований загально клінічним вимогам, що до даного способу обстеження (кімнатна температура, достатнє освітлення, пацієнт повинний бути роздягненим і т.п), а також має свою специфіку. Пацієнт повинен бути оглянут як у спокої, так і при рухах, стоячи, сидячи та лежачи. При огляді визначають зріст, пропорції тулуба та кінцівок, поставу, ходу, оцінюють положення пацієнта та даного сегмента тіла.Розрізняють активне, пасивне та вимушене положення.
Під активним розуміють положення , яке пацієнт приймає за власною ініціативою, може самостійно вставати з ліжка, пересуватись по палаті чи відділенню, здійснювати звичайні рухи хворою кінцівкою.
Пасивне, коли пацієнт не має можливості прийняти те чи інше положення тіла( кінцівки) і вказує на важкость захворювання чи пошкодження. (ЧМТ, кома, пошкодження нервів, симптом "прилиплої п'яти" при переломі шийки стегна і т.п.).
Вимушені положення зумовлене наступними чинниками: болем - зберігаюча (анталгічна) установка кінцівки, положення, поза тулуба; морфологічними змінами в тканинах чи порушенням взаєморозташування сегментів в суглобах (анкілози, контрактури, вивихи та ін.).
Патологічні установки, які виникають, як результат компенсації і відмічаються віддалік від ураженої ділянки (вкорочення нижньої кінцівки після перелому веде до фіксованого перекосу таза, компенсаторного викривлення хребта, нещадному кульганню).
Дослідження у вертикальному положенні
Завдяки компенсаторним викривленням хребта маса тіла розподіляється рівномірно між передньою та задньою половинами. Розподілення правої та лівої половин також однакові внаслідок симетрії тіла.
Будова хребта, розташування плечового та тазового поясів і розподілення маси тіла встановлюється побудовою трьох орієнтовних площин, які розташовуються у взаємно перпендикулярних напрямках.
При побудові цих площин виходять з положення центра ваги, який лежить на рівні другого крижового хребця. Крізь центр ваги при вертикальному положенні тіла проводиться перша площина в горизонтальному напрямку - горизонтальна (трансверзальна) площина. Під прямим кутом до неї розташовується друга - сагітальна площина, яка розділяє тіло на симетричні половини: праву та ліву. Третя площина проходить під прямим кутом до перших двох - фронтальна площина і розділяє тіло на передню та задню симетричні половини.
При огляді звертають увагу на положення тулуба, кінцівок і голови по відношенню до орієнтовних площин, тобто визначають поставу.
Постава - вироблене в процесі життєдіяльності ортостатичне, вертикальне в спокої, положення тіла у просторі при обов'язковому збереженні фізіологічних вигинів хребта, симетричному розташуванні голови, надпліч, верхніх та нижніх кінцівок і горизонтальному положенні таза (мал.1 а,б).
Будова хребта, розташування плечового та тазового поясів і розподілення маси тіла встановлюється побудовою трьох орієнтовних площин, які розташовуються у взаємно перпендикулярних напрямках.
При побудові цих площин виходять з положення центра ваги, який лежить на рівні другого крижового хребця. Крізь центр ваги при вертикальному положенні тіла проводиться перша площина в горизонтальному напрямку - горизонтальна (трансверзальна) площина. Під прямим кутом до неї розташовується друга - сагітальна площина, яка розділяє тіло на симетричні половини: праву та ліву. Третя площина проходить під прямим кутом до перших двох - фронтальна площина і розділяє тіло на передню та задню симетричні половини.
При огляді звертають увагу на положення тулуба, кінцівок і голови по відношенню до орієнтовних площин, тобто визначають поставу.
Постава - вироблене в процесі життєдіяльності ортостатичне, вертикальне в спокої, положення тіла у просторі при обов'язковому збереженні фізіологічних вигинів хребта, симетричному розташуванні голови, надпліч, верхніх та нижніх кінцівок і горизонтальному положенні таза (мал.1 а,б).
При дослідженні постави звертають увагу на форму спини.
Спина може бути:
1. Гармонічна з фізіологічним шийним та поперековим лордозами та відповідним кіфозом грудного і крижово-куприкового відділів хребта.
2. Плоска спина. Фізіологічні вигини хребта згладжені при збереженому шийному лордозі.
3. Сутула спина. Кіфоз грудного відділу посилений, лордоз поперекового відділу сплощений, плечовий пояс здвинутий вперед, грудна клітина також сплощена, лопатки крилоподібно вистоять.
4. Кругловигнута спина. Таз значно нахилений вперед, внаслідок чого посилений поперековий лордоз, компенсаторно збільшений кіфоз грудного відділу хребта.
5. Сколіотична постава. Викривлення хребта у фронтальній площині з відсутністю ротації (поворот по вісі) та торсії (скручування) тіл хребців.
Дослідження ходи
Кульгавість є порушення ходи, яка викликає зміни ритму руху внаслідок вертикального розгойдування тіла.Розрізняють:
Збережливу (больову, щадну) кульгавість. Пацієнт внаслідок больових відчуттів повністю не навантажує уражену кінцівку, оберігає її при ході, спираючись на неї короткочасно, користується допоміжними засобами опори.
Незберезлива кульгавість. Виникає при укороченні кінцівки чи анкілозах і не супроводжується больовим синдромом.
Виділяють наступні типові розлади ходи:
- качина хода - тулуб відхиляється то в один то в інший бік. Спостерігається при двобічному вродженому вивиху стегон, двобічній (coxa vara) та інших.
- підстрибуюча хода - обумовлена подовженням нижньої кінцівки .
- пірнаюча хода - тулуб розгойдується в один бік. Виявляється при однобічному вродженому вивиху стегна.
- паралітична хода - зустрічається при ізольованих паралічах, парезах окремих м'язів.
- спастична хода - спостерігається при підвищенні м'язового тонусу, при спастичних паралічах.
Місцевий огляд
Огляд починають з шкірних покровів та слизових. Визначають зміни кольору, забарвлення від крововиливів, їх локалізацію та розповсюдження. З цією метою призводять обережне, тимчасове зняття транспортної імобілізації, часткове чи повне оголення пацієнта. При огляді шкіри необхідно звертати увагу на характер запальної реакції на шляхах лимфатичних судин, вен, сухожилків, епідермальні пухірці (фліктени) при набряку м'яких тканин, гематоми, кровопідтік, на подряпини, рани, нориці, рубці та ін. При набряках та припухлостях звертається увага на зникнення та появу шкірних зморшок і складок, на напругу шкіри, її збліднення та появу сітки венозних судин.
Огляд кінцівок
Досить повну інформацію можливо отримати, притримуючись певної послідовності при огляді. Огляд порівняльний, посегментний. Спочатку визначають грубі зміни, які порушують будову всієї кінцівки, потім здійснюють огляд пошкодженої ділянки і завершують огляд вивченням змін у вище- та нижчерозташованих відділах, визначаючи при цьому стан м'язів і характер компенсаторних змін.До розряду грубих порушень відносяться:
1) патологічні установки в суглобах;
2) зміни нормальної вісі ;
3) порушення взаємовідношення суглобових відділів.
Патологічні установки, які утримують кінцівку у вимушеному положенні, можуть бути обумовлені як патологічним процесом у суглобі, так і його наслідками (контрактури, анкілози), а також можуть виникати під впливом позасуглобових змін. Кінцівка чи її окремі сегменти виявляються в певному положенні: в положенні згинання в колінному суглобі (genu flexum), кінської стопи ( pes equinus), перерозгинання в колінному (genu recurvatum), ліктьовому(мал.2.) суглобах (cubitus antecurvaum), кутоподібне викривлення гомілки чи стегна назад - (crus,- ferum antecurvatum), вперед - (crus recurvatum).
мал. 2.
Вісі нормальних кінцівок визначаються за допомогою допоміжних ліній проведених у фронтальній площині при правильному (фізіологічному) положенні їх.
Вісь нижньої кінцівки (клінічна) проходить крізь передню верхню ость здухвинної кістки (spina iliaca anterior superior), внутрішній край надколінка та перший міжпальцьовий проміжок.(мал3.) При відсутності бічних викривлень всі ці три точки знаходяться на одній прямій. Зміщення точки (ок) від прямої вказує на деформацію вісі.
Вісь верхньої кінцівки проходить крізь голівку плечової кістки, голівку променевої кістки та голівку ліктьової кістки.(мал. 4).
мал. 3. мал. 4.
Зміни нормальної вісі кінцівки з'являються при бічних викривленнях, які виникають в ділянці суглоба чи на протязі діафізу.
При зміщенні сегментів(у) кінцівки назовні від вісі і відкритому досередини куті деформацій, виникає варусна деформація ( О-подібна)-мал.5а. При зміщенні сегментів(у) досередини від вісі кінцівки і відкритому куті між сегментами назовні виникає вальгусна деформація (Х-подібна)-мал.5б.
мал. 5а. мал. 5б.
Для практичного лікаря має значення визначення можливих вроджених чи набутих деформацій ступні: вальгусної, варусної, кінської, п'яткової, порожнистої, плескатої.
Порушення взаємовідношення в суглобах
За характером та ступенем змін розрізняють: а) дисплазії (displasia) - недорозвиток суглобів, при яких між суглобовими поверхнями, які сполучаються, зберігаються правильні взаємовідношення, але суглобові поверхні внаслідок недорозвитку одного чи обох метаепіфізів не мають нормального контакту; б) підвивихи (subluxatio) - часткове порушення конгруентності (співвідношення) суглобових поверхонь; в) вивихи (luxatio) для яких характерно повне порушення конгруентності суглобових кінців. За загальними правилами вивихи та підвивихи отримують назву за периферичним сегментом кінцівки: вивих у плечовому суглобі - вивих плеча; вивих у гомілково-ступневому суглобі - вивих стопи. Виключення складають вивихи хребців та ключиці, при яких вказують безпосередньо вивихнутий сегмент (вивих грудинного кінця ключиці).
Вивихи бувають вродженими та набутими. Останні в свою чергу поділяються на травматичні, патологічні та паралітичні. Розрізняють також звичні вивихи. При травматичних вивихах зміщення суглобових поверхонь супроводжується розривом капсули суглоба, зв'язкового апарата та порушенням м'язового сінергізму - віддалення точок фізіологічного прикріплення м'язів, що утворює типовий симптомокомплекс, серед якого основним є пружна фіксація. По направленню вивихнутого кінця вивихи можуть бути задніми, передніми, верхніми, нижніми, зовнішніми та ін.
Патологічні вивихи в суглобах найчастіше виникають внаслідок запальних процесів і розподіляються на дистензійні, деструктивні та паралітичні.
Дистензійні вивихи в суглобах виникають при появі запального випоту. В цих умовах зміщення суглобових поверхонь викликається рефлекторною м'язовою напругою. Кісткові руйнування відсутні.
Деструктивні вивихи виникають при значних руйнуваннях суглобових поверхонь з одночасними змінами в оточуючих м'яких тканинах, капсулі, зв'язках, м'язах (туберкульоз, пухлини, остеомієліт).
Паралітичні вивихи (підвивихи) спостерігаються при в'ялих та спастичних паралічах, міопатіях. В їх основі лежить порушення м'язового тонусу, сінергізму, гіпер-гіпотонії певних м'язових груп.
Огляд суглобів та окремих сегментів кінцівок.
Об'єм суглобів збільшується при параартикулярних набряках, місцевому набряку слизових сумок та сухожилкових піхв, а також при змінах в самому суглобі. Збільшення об'єму суглоба виникає внаслідок гемартрозу, випоту чи продуктивного запалення. Пухлини надають суглобу неправильну, горбисту форму.
При огляді сегментів кінцівок відмічають різноманітні вип'ячування, деформації, патологічну рухомість. Звертається увага на розвиток мускулатури, наявність атрофій та ін.
ПАЛЬПАЦІЯ
Пальпація використовується для загального обстеження пацієнта та вивчення місцевого ураження. Пальпація з метою загального дослідження пацієнта виконується за загальними правилами: досліджуються органи черевної порожнини, малого таза, лімфатичні вузли, стан м'язів і м'язовий тонус.
При обстеженні лікар контролює пальпацію оглядом. Пальпація проводиться у стані спокою та при рухах.Пальпація розпізнавальних орієнтирів сегментів виконується в певній послідовності - зверху вниз та симетрично.
При місцевому обстеженні можливо визначити низку важливих даних.
1. Зміни місцевої температури - розпізнається легким доторкненням тильної поверхні кисті до ділянки ураженого суглоба чи сегмента кінцівки
2. Місцева болючість - визначається легким натисненням. При деяких пошкодженнях і захворюваннях місцева болючість є єдиним клінічним симптомом. Здійснюється об'єктивізація больового синдрома (характер, тривалість, іррадіація при осьвому навантаженні та ін.)
3. Стан шкірних покривів - визначається їх рухомістю над ураженою ділянкою, товщиною шкірної складки, наявністю підшкірних абсцесів чи гематоми, набряком та ущільненням підшкірної клітковини та іншим
Симптом Александрова - потовщення шкірної складки внаслідок токсичного набряку підшкірно-жирової клітковини при кістково-суглобовому туберкульозі. Для визначення симптома Александрова однією рукою визначається товщина шкірної складки біля враженого суглобу, а другою рукою- симетрично на здоровій кінцівці.
4. Пальпаторне визначення положення суглобових кінців та окремих
кісткових виступів
По зміщенню окремих кісткових виступів чи суглобових кінців можливо вирішити питання щодо характеру зміщень кістки. Можлива пальпація суглоба в момент його рухів.
Для визначення правильних анатомічних співвідношень в суглобах існують основні пізнавальні точки і лінії: трикутник Гюнтера, лінія Гюнтера, Маркса для діагностики ушкоджень в ліктьовому суглобі; трикутник Бріана, лінія Шемакера, Розер - Нелатона для діагностики ушкоджень в кульшовому суглобі.
Трикутник Гюнтера утворений точками, які розташовані на верхівках виростків плечової кістки та ліктьового виростка при зігнутому під прямим кутом передпліччі.В нормі він рівнобічний (мал.6а).
Лінія Гюнтера: при розігнутому положенні верхньої кінцівки-медіальний і латеральний над виростки та вершина ліктьового виростка розміщені на одній лінії (мал.6б).
Лінія Маркса: при зігнутому положенні верхньої кінцівки в ліктьовому суглобі під кутом 90 град. лінія осі плечової кістки утворює прямий кут з лінією, яка з'єднує між собою над виростки плеча (мал.6в.)
мал. 6б. мал. 6в.
Трикутник Бріана утворений лініями, що з'єднуть між собою вершину великого вертлюга з передньо-верхньою осттю клубової кістки та перпендикуляром опущеним з передньо-верхньої ості клубової кістки на продовження повздовжньої вісі стегнової кістки в пахвинну ділянку. (мал. 7а.)
Лінія Розер-Нелатона з'єднує сідничний бугор з передньо-верхньою вісттю клубової кістки.В нормі при зігнутій в кульшовому суглобі нижній кінцівки під кутом 135 град., вершина великого вертлюга знаходиться на лінії Розер-Нелатона (мал. 7б.).
При переломах шийки стегна або звиху в кульшовому суглобі вершина великого вертлюга розташовується вище або нижче лінії Розер-Нелатона.
Лінія Шемакера з'єднує вершину великого вертлюга з передньо-верхньою осттю клубової кістки. В нормі її продовження проходить через пупок або дещо вище пупка. (мал. 8а.).
При зміщенні великого вертлюга краніально, лінія Шемакера буде проходити нижче пупка (мал. 8б.)
5. Визначення стану сухожилків, слизових сумок, периферичних нервів.
З'ясовується вільна рухомість чи зрощення з оточуючими тканинами, розміри та потовщення стінок сумок, чутливість нервових стовбурів до тиску.
6. Визначення наявності синовііту, гемартрозу.
При наявності випоту чи крові в колінному суглобі методом пальпації визначають симптом "балотування надколінника".
В нормі при розігнутій кінцівці надколінник прилягає до передньої поверхні виростків стегнової кістки, а при надлишку рідини в суглобі надколінник віддаляється від виростків. При підозрі на наявність випоту в колінному суглобі в положенні розгинання нижньої кінцівки, однією рукою витискають рідину із верхнього завороту суглоба, а пальцями іншої руки натискають на надколінник, занурюючи його в рідину доки він не торкнеться виростків стегнової кістки (мал. 9а), після припинення тиску на надколінник, він піднімається (балотує) (мал.9б.).
мал. 9б.
7. Визначення патогномонічних (специфічних) симптомів пошкоджень структур опорно-рухового апарату. Так наприклад, симптоми Байкова, Штеймана - при дослідженні колінного суглоба.
8. Пальпація під час оперативних втручань.
Пальпацію можливо проводити всією кистю, кінцями пальців, обома кистями (бімануальна пальпація), за допомогою пуговчастого зонду.
АУСКУЛЬТАЦІЯ
Аускультація при дослідженні системи опори та руху має обмежене використання. Дослідження проводиться під час пасивних рухів периферичного сегмента кінцівки. В нормі рухи в суглобах дітей та осіб молодого віку не мають звуків. У дорослих середнього та старшого віку визначається незначне ніжне скрипіння. Можна відчути на дотик патологічний хрускіт.
ВИЗНАЧЕННЯ ОБ'ЄМУ РУХІВ У СУГЛОБАХ
Проводять визначення активних та пасивних рухів в суглобах. Пасивні рухи можуть бути вільними, але в одночас активні рухи можуть бути обмеженими чи зовсім відсутніми. Рухомість починають досліджувати з визначення активних рухів у напрямку, який зумовлений анатомічною формою суглоба. Результати визначення активних та пасивних рухів в суглобах фіксуються вимірами амплітуди рухів за допомогою кутоміра. Для вимірів об'єму рухів бранші кутоміра встановлюються уздовж вісі сегментів, які утворюють суглоб і прямують за його рухами. Окрім цього вісь обертання кутоміра повинна співпадати із віссю рухів у суглобі. Величину кутів вимірюють від вихідного положення.
Вихідним рахують положення, при якому пацієнт знаходиться в положенні стоячи, дивиться прямо перед собою, руки вільно звисають уздовж тулуба, великі пальці кистей направлені вперед, паралельно розташовані стопи зімкнуті. Така ж установка може бути відтворена у лежачого пацієнта.Таке положення має також назву нейтрального або нульового.
Означення направлення рухів. Рухи в сагітальній площині-згинання та розгинання (флексія-екстензія); для стопи та кисті - підошвене, тильне, долонне. Рухи у фронтальній площині - відведення та приведення (абдукція та аддукція); для кисті - радіальне та ульнарне. Рухи уздовж продольної вісі - зовнішня та внутрішня ротація.
Результати вимірювань по нейтральному 0°- прохідному методу реєструють у вигляді трьох чисел. В середині ставлять 0°, перед ним - показники ,які характеризують розгинання, відведення, зовнішню ротацію, після нуля - характеристики протилежної функції, тобто згинання, приведення, внутрішню ротацію. Окремо реєструють результати вимірювання на правій та лівій стороні, що дозволяє встановити ступінь змін вимірювання амплітуди рухів у кожному суглобі в порівнянні з здоровим чи менш ураженим.
В тих випадках, коли при русі нульове положення не досягається, 0° ставиться або попереду, або позаду цифрових показників (наприклад, у пацієнта із відвідною контрактурою приведення обмежено і не досягає нульового рівня, при цьому запис буде наступна: відведення/приведення 25°/15°/0°.
Вимірювання рухів хребта
Вихідним положенням є нульове положення тулуба з рівномірним навантаженням обох ніг, направленим на горизонт поглядом та звисаючими вільно уздовж тулуба руками.
Шийний відділ. Нахил голови: флексія-екстензія (35-45°/0/35-45°), нахил голови праворуч - ліворуч (45°/0°/45°), обертання праворуч-ліворуч (60-80°/0°/60-80° ).
Для виміру рухів у шийному відділі хребта використовується спеціальний кутомір.Об'єм ротаційних рухів в грудному відділі складає
Об'єм бокових нахилів в поперековому відділі 20°/0°/20°, згинання-розгинання - 40°/0°/30°.
У грудному та поперековому відділах нахили вперед вимірюють відстанню підлога - пальці.
Виміри рухомості за методом Schober. В грудному відділі хребта відмічають остистий відросток C7 хребця. Другу точку розташовують на остистому відростку хребця, який розташований на 30 см у каудальному напрямку від першої точки (мал.10а). При нахилі вперед нормального хребта ця відстань збільшується на 8 см (мал.10б).
мал.10а. мал.10б.
При дослідженні поперекового відділу хребта маркирують точки остистих відростків L1 та L5 хребців. Згинання тулуба вперед в нормі ця відстань збільшується на 4-6 см.
Отримані дані записують: рухомість в грудному відділі хребта-30cм/36см, рухомість у поперековому відділі - 10см/15см.
Дослідження рухомості верхньої кінцівки
Визначення рухів у плечовому поясі.Відведення - приведення руки во фронтальній площині - 180°/0°/20-40° (відведення більше 90° здійснюється при приєднанні зовнішньої ротації та ковзання лопатки) (мал.11а,б,с).
Розгинання - згинання (екстензія - флексія) сагітальній площині - 40°/0°/150-170° (кінцеве згинання здійснюється з приєднанням обертального руху руки та ковзання лопатки) (мал. 12 а,б).
Зовнішня - внутрішня ротація плеча при зігнутому лікті - 40-60°/0°/95° (мал. 13 а,б).
Відведення/приведення в горизонтальній (трансверзальній) площині - 90°/0°/45° (мал. 14 а, б).
Визначення рухів у ліктьовому суглобі.
Амплітуда рухів складається в межах 140-155°. У жінок та дітей амплітуда збільшується за рахунок перерозгинання в ліктьовому суглобі. Ротаційні рухи виникають при обертанні променевої кістки навкруги ліктьовій у межах 180°, тобто від положення повної супінації до положення повної пронації. В ліктьовому суглобі екстензія-флексія 10°/0°/150° (мал. 15 а, б).
мал. 15 а
мал. 15 б
У променево-ліктьовому суглобі пронація - супінація 80-90°/0°/80-90°. (мал. 16 а,б,в).
мал. 16 а
|
мал. 16 б,в
Радіальне-ульнарне відведення 20°/0°/30°, амплітуда - 50° (мал. 17 а,б,в).
Захвати кисті (мал.18 а,б,в,г,д,є).
а-плоскосний, б-щипковий, в-циліндричний, г-кулькоподібний, д-міжпальцевий, є-гачкочкоподібний.
Дослідження рухомості нижньої кінцівки
Визначення рухів у кульшовому суглобі.
Визначення рухів виконують в горизонтальному положенні. В положенні на спині згинання здійснюється до торкання передньої поверхні стегна та передньої черевною стінкою. Розгинання в суглобі досліджують в положенні на животі з фіксацією таза. Відведення коливається у широкій межі: в середньому розігнуте стегно може бути відведено до половини прямого кута від вертикальної осі тіла. При ротації розігнутого стегна назовні зовнішній край стопи може торкатися горизонтальної поверхні; при внутрішній ротації стола торкається внутрішній край стопи. При згинанні стегна під прямим кутом рухи назовні здійснюються до можливості розташування п'ятки на протилежне стегно; внутрішня ротація незначна.
Розгинання - згинання - 10°/0°/130° (мал.19 а,б,в);
Відведення-приведення 50°/0°/40°(мал. 20 а,б,в).
Зовнішня ротація - внутрішня ротація 50°/0°/50° (мал. 21 а,б,в).
Визначення рухів у колінному суглобі.
Рухи досліджують у лежачому положенні. При торканні підколінної поверхні з горизонтальною площиною колінний суглоб може бути пасивно перерозігнутий так, що п'ятка підіймається над поверхнею на 5 - 10 см. При крайньому згинанні можливе торкання п'ятки до сідниці. Екстензія-флексія - 5°/0°/140° (мал. 22 а,б).
мал. 22 а
мал. 22 б
Бокові рухи (відведення та приведення) в розігнутому коліні відсутні. При зігнутому коліні та розслаблених бокових зв'язках можливі незначні бокові рухи. Ротація аналогічна боковим рухам. Зміщення гомілки по відношенню до стегна у передньо-задньому напрямку при цілості хрестоподібних зв'язок відсутнє як при розігнутому, так і при зігнутому коліні.
Визначення рухів у гомілково-ступневому суглобі.
Вихідне нейтральне положення - стопа по відношенню до гомілки розташована під прямим кутом, як при стоянні. Вимірювання проводять при розслабленому ахіловому сухожилку, для чого треба зігнути колінний суглоб.
Гомілково-ступневий суглоб - шарнірне сполучення. При підошвовому згинанні в ньому можливі незначні ротація та обмежені бокові зсовування в дуже малому об'ємі, які неможливо виміряти. У положенні тильного згинання блок таранної кістки повністю фіксований у вилці, утвореною кісточками, внаслідок чого бокові зсування та ротація блока таранної кістки повністю неможливі.
Екстензія (тильне згинання) - флексія (підошвове згинання) - 20-30°/0°/40-50° (мал. 23 а,б,в).
Дослідження загальної рухомості у тарзальних та тарзо-мета-тарзальних суглобах.
Хворий у положенні на спині. Нога розігнута у колінному суглобі. Гомілку утримують над гомілково-ступневим суглобом. При повній свободі рухів у всіх суглобах стопу встановлюють у положення крайньої аддукції та супінації (інверсії), а потім переводять у положення абдукції та пронації (еверсії).
Аддукція - (0°-45°) і супінація - (0°-35°) (мал. 24).
Абдукція - (0°-30°), пронація - (0°- 15°) (мал. 25).
Внаслідок різноманітних патологічних процесів - вродженого, травматичного, запального та дегенеративного характеру - в суглобах виникають зміни, які призводять: 1) до обмеження рухомості в суглобі; 2) збільшенню об'єму рухів до появи патологічної рухомості; 3) виникнення і першого й другого станів.
Види обмеження рухомості суглобів
Обмеження рухомості в суглобі може обумовлюватися змінами, які виникають в самому суглобі та назовні. Розрізняють анкілози, ригідність, контрактури.
Анкілоз - повне знерухомлення в ураженому суглобі.
Розрізняють кісткові анкілози, при яких повна відсутність рухів пояснюється кістковим зрощенням суглобових кінців, які сполучаються. Клінічно характерна повна відсутність рухів та болю.
Рентгенологічно визначається перехід кісткових балок з однієї кістки на іншу.
Фіброзні анкілози, при яких суглобові кінці зпаяні між собою фіброзними та рубцевими тканинами, які міцно утримують суглоб у вимушеному положенні. При цьому виді анкілозу визначається біль в ураженому суглобі, незначні гойдаючі рухи. Рентгенологічно між суглобовими поверхнями виявляють змінені ділянки суглобової щілини.
Ригідність обумовлена рубцевим зрощенням змінених суглобових поверхонь. Ригідність наближується до фіброзних анкілозів і відрізняється від останніх тим, що можливо визначити незначний об'єм рухів гойдаючого характеру.
Контрактури - обмеження рухів у суглобі в одній площині. Бувають вродженими та набутими. До розвитку набутих контрактур призводять:
- процес рубцювання в ділянці травматичного, інфекційного та токсичного ураження суглоба та оточуючих тканин;
- рефлекторне м'язове напруження під час тривалої установки кінцівки;
- порушення м'язового синергізму при паралічах, пошкодженні м'язів та сухожиль та інші;
- тривале знерухомлення кінцівки.
За походженням (генезом) контрактури розподіляють на:
- дерматогенні - виникають внаслідок тяги скороченого шкірного рубця при пошкодженні шкіри;
- десмогенні - виникають при скороченні фасцій, зв'язок після глибоких пошкоджень чи хронічних запальних процесів;
- тендогенні - після пошкоджень і запальних змін сухожилків та сухожилкових піхв, тендогенні контрактури надають суглобам стійке вимушене положення внаслідок розвитку рубців та спайок;
- міогенні - обумовлені структурними змінами у м'язах, які скорочуються та гублять нормальну еластичність, порушенням м'язової рівноваги, спастичним скороченням м'язів;
- артрогенні - розвиваються внаслідок змін в суглобових кінцях чи зв'зково-капсульному апараті;
- неврогенні - обумовлені захворюваннями та ураженнями нервової системи;
- психогенні (істерічні)- часто завершують істерічний припадок;
- змішані контрактури.
За положенням розрізняють контрактури:
- згинальні - обмеження розгинання;
- розгинальні - обмеження згинання;
- привідні - обмеженяя відведення;
- відвідні - обмеження приведення;
- пронаційні - обмеження супінації;
- супінаційні - обмеження пронації;
- комбіновані (наприклад - згинально-розгинальні - обмеження згинання і розгинання та інші).
Збільшення об'єму рухів у суглобах
Відповідно направленню, в якому здійснюються додаткові рухи, розрізняють перерозгинання, надлишкове відведення, приведення, ротацію та інші.
Поряд з розширенням межі рухів, які здійснюються у фізіологічних напрямках, існують рухи в атипових плошинах, які не відповідають формі суглобової поверхні. Особливо це важливо для суглобів, рухи в яких здійснюються в одній площині.
Так наприклад, при пошкодженні передньої схрещеної зв'язки колінного суглоба визначається симптом "переднього висувного ящика"(мал. 26 а), задньої схрещеної зв'язки - симтом "заднього засувного ящика"(мал. 26 б).
- кістковими (руйнування суглобових поверхонь);
- капсульно-зв'язковими (розриви, перерозтягнення);
- м'язовими (випадіння функції);
- нервовими (пошкодження).
Патологічна рухомість на рівні діафізів кісток
Патологічна рухомість, яка спостерігається на протязі кістки, є патогномонічним симптомом перелому.
Відзначають також патологічну рухомість при:
а) переломах, які тривало не зростаються;
б) несправжніх суглобах;
в) дефектах кістки.
При переломах, які тривало не зростаються відзначається пружність або легкі гойдальні рухи та біль в ділянці перелому.
Несправжні суглоби визначаються чи по значній патологічній рухомості чи по гойдальним рухам, але біль при дослідженні та при навантаженні відсутній. Основна рентгенологічна ознака - закриття кістковомозкового каналу замикальною пластинкою.
При дефектах кістки визначається дуже велика рухомість між відділами
кістки.
КЛІНІЧНІ ВИМІРЮВАННЯ ДОВЖИНИ КІНЦІВОК
Для правильного вимірювання довжини кінцівок необхідно притримуватися певних умов:
а) вимірювання повинно бути порівняльним (вимірюється здорова та ураженої кінцівки);
б) розпізнавальними точками для вимірювання повинні бути симетричні кісткові виступи.
Попередній етап вимірювання - визначення вісі кінцівки (див. вище). Вимірювання проводиться за допомогою сантиметрової стрічки, яка вкладається з достатнім натягом між кістковими виступами.
Вимірювання довжини нижньої кінцівки
Для вимірювання кінцівкам необхідно надати симетричну установку. Для ніг - це положення, паралельне довгій вісі тіла, яке вони займають при вільному вертикальному положенні (нейтральне положення). У положенні на спині передні верхні ості здухвинних кісток повинні розташовуватись перпендикулярно вісі тіла і знаходитись на однаковому рівні від горизонтальної площини.
Величина зміщення крил тазу визначається відстанню від мечеподібного відростка грудини до передніх верхніх остей таза (на передній поверхні) (мал. 27) та від остистого відростка одного з хребців та задніх верхніх остей.
Відносна довжина нижньої кінцівки визначається відстанню від передньої верхньої ості здухвинної кістки до верхівки медіальної кісточки гомілки (мал. 28).
Анатомічна (абсолютна) довжина сегментів: стегно - відстань від верхівки великого вертлюга до щілини колінного суглоба (мал. 29);
гомілка - відстань від щілини колінного суглоба до верхівки зовнішньої кісточки (мал.30).
Вимірювання довжини верхньої кінцівки
При вимірюванні руки розташовуються паралельно тулубу з однаковим рівнем стояння нижніх кутів чи акроміальних виростків лопатки.
Ширина надпліччя вимірюється від зовнішнього краю акроміона до краю вирізки рукоятки грудини (мал. 31).
Відносна-довжина верхньої кінцівки визначається від сполучення до верхівки шилоподібного відростка променевої кістки(мал. 32).
Анатомічна (абсолютна ) довжина сегментів:
плече - відстань від великого горбика плечової кіски до зовнішнього виростка тієї ж кістки (мал. 33);
мал. 33
передпліччя - відстань від верхівки ліктьового відростка до верхівки шилоподібного відростка ліктьової кістки (мал. 34).
Патологічні процеси викликають в кістках і суглобах стійкі викривлення, порушення нормальної довжини окремих сегментів кінцівки та зміщення суглобових кінців. При кожному з цих патологічних станів виникає свій особливий вид укорочення чи подовження ураженої кінцівки.
Види укорочень (подовжень) кінцівок
Справжнє (анатомічне) укорочення (подовження) визначається в тих випадках, коли при посегментному вимірюванні виявляється укорочення (подовження) однієї з кісток в порівнянні з симетричним відділом здорової кінцівки. В основі цих змін можуть бути руйнування епіфізарної пластинки і затримкою росту кістки в довжину, зміщення відламків кіски по довжині, переломи, які неправильно зрослися та інші. Анатомічне подовження виникає при надлишковому рості епіфізарної пластинки.
Відносне укорочення (подовження) зустрічається при змінах у розташуванні сегментів, які сполучаються, коли суглобові кінці виявляються зміщеними (вивихи, підвивихи та інше).
Функціональне укорочення - відстань від п'ятки до підлоги з обов'язковим горизонтальним розташуванням лінії, яка з'єднує передні верхні ості здухвинних кісток. Визначається за допомогою маркировочних підкладок.
Функціональне укорочення складається з суми анатомічного та відносного укорочень.
Вимірювання окружності сегментів кінцівок та суглобів
При атрофії м'язів, випоту в суглобі, набряку вимірювання окружності як ураженої, так і здорової кінцівок дозволяють слідкувати за їх динамікою. Окружність сегмента кінцівки вимірюється на симетричних ділянках на певній відстані від кісткових виступів : наприклад, окружність правого стегна на 20 см проксимальніше суглобової щілини колінного суглоба - 52 см (мал. 35), окружність лівого стегна на тім же рівні - 50 см. Зменшення окружності лівого стегна - 2 см.
Ширину та товщину пошкодженого та здорового сегментів кінцівки вимірюють штангельциркулем.
ДОСЛІДЖЕННЯ М'ЯЗЕВОЇ СИЛИ
Низка деформацій системи опори та руху обумовлена порушенням нормального м'язового синергізму, зниженням чи випадінням функції певних груп м'язів, нерівномірним порушенням м'язової сили. В таких випадках необхідно дослідити м'язову силу кінцівки, без чого неможливо скласти правильний план лікування пацієнта.
Для визначення м'язової сили використовують активні рухи з опором, який здійснює лікар.
Розрізняють шість ступенів м'язової сили:
1) 100% - 5 балів - (Н) - нормальна: повний об/єм рухів з подоланням власної ваги кінцівки і зовнішнього опору;
2) 75% - 4 бала -(Д) - добра: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки і зниженого зовнішнього опору;
3) 50% - 3 бала - (З) - задовільна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки;
4) 25% - 2 - (П) - погана: повний обсяг рухів забезпечується із сторонньою допомогою;
5) 5% - 1 - (ДП) - дуже погана: пальпується м'язове скорочення без рухів в суглобі;
6) 0% - 0 - (0) - нульова: повна відсутність функції м'яза.
З метою об'єктивного контролю м'язової сили також використовують динамометр, міотонометр.
Для найбільш адекватного аналізу функціонального стану опорно-рухового апарату проводиться комплексне біомеханічне дослідження із застосування спеціального обладнання.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА
При пошкодженнях та захворюваннях системи опори та руху рентгенологічний метод дослідження має велике практичне значення і використовується в період постановки діагнозу , під час лікування та після нього.
При рентгенографії необхідно притримуватись певних умов:
1. Пошкоджена ділянка повинна знаходитись в центрі знімку.
2. При ураженні діафізів довгих трубчастих кісток рентгенограма повинна включати два суміжних суглоба, а при переломах кісток гомілки та передпліччя - всього сегмента кінцівки із захватом обох відповідних суглобів.
3. Рентгенологічне дослідження повинно проводитись, як мінімум у двох взаємоперпендикулярних проекціях. При особливих показаннях виконують дослідження в косій чи аксіальній проекціях, а також симетричної ділянки.
4. Рентгенограми повинні бути якісними.
Зміни зовнішньої форми кісток та суглобів можуть бути вродженими і набутими.
У рентгенологічній картині кісткових уражень спостерігаються типові зміни, які позначаються певними найменуваннями.
Аплазія - вроджена відсутність всієї чи частки кістки внаслідок порушення ембріональної закладки.
Гіпоплазія - означає затримку чи зупинку енхондрального росту кістки.
Гіперплазія - обумовлена прискоренням енхондрального та периостального росту кістки.
Атрофія - відображує зміни макроструктури , при якому зменшуються розміри кістки.
Остеоліз - місцеве розсмоктування кістки, при якому кістка не тільки потоншується, але й повністю зникає.
Узура - маленький крайовий дефект, який спостерігається на зовнішньому контурі кістки.
Остеопороз - означає зменшення кількості кісткових балок на одиницю об'єму, яке надає відображенню кістки певну прозорість.
Остеопенія - фізіологічний процес зменшення кісткової маси на одиницю об'єму кістки.
Остеосклероз - ущільнення кісткової структури, яке виникає внаслідок потовщення кісткових трабекул і збільшення їх кількості.
Гіперостоз - надлишкове збільшення периостального росту кістки в товщину, при якому подовження кістки відстає від потовщення.
Гіпостоз - зменшення періостального потовщення кістки; кістки тонкі, деформовані.
Періостоз - періостальне кістковоутворення , при якому навкруги діафізу відкладаються численні шари новоутвореної кісткової тканини.
Остеофіти - обмежені невеличкі періостальні кісткові розростання.
Екзостози - обмежені великі періостальні кісткові розростання.
При вивченні та інтерпретації рентгенограм необхідно дотримуватись певної послідовності:
1) оцінка положення, форми, розміру кісток та суглобів (аномалії розвитку, переломи, вивихи, новоутворення).
2) змінювання зовнішньої форми (контурів) кісток та суглобів (екзостози, періостіт, остеофіти та інше).
3) змінювання внутрішньої кісткової структури (переломи, остеонекроз; деструкція, остеопороз,остеонекроз та інше).
4) змінювання м'яких тканин.
1. Оцінка положення, форми, розміру кісток та суглобів
Форма довгої трубчастої кістки може змінюватися , утворюючи викривлення в ділянці діафізу, метафізів та епіфізів. При переломах визначаються зміщення відламків: по довжині, по ширині, по осі, під кутом; зміщення відсутнє при переломах у дітей по типу "зеленої гілки" (переломи під окістям). Ширину рентгенологічної суглобової щілини визначає суглобовий хрящ. Взаємо розташування поверхонь, які сполучаються, можуть порушуватися, утворюючи в залежності від ступеня зміщення суглобових кінців рентгенологічну картину вивиху чи підвивиху.
Вивих рентгенологічно характерізується повною втратою доторкання суглобових кінців.
При підвивихах внаслідок неповного зміщення суглобових кінців зберігається часткове доторкання поверхонь, які сполучаються, однак порушується правильна артикуляція, визначається нерівномірність суглобової щілини (звуження рентгенологічної суглобової щілини показує в який бік виник підвивих). Трактування вивихів та підвивихів часто спонукає використовувати допоміжні лінії (лінія Шентона, Кальве та інші).
Розширення суглобової щілини спостерігається при гемартрозі, випоті у порожнину суглоба.
Звуження рентгенологічної суглобової щілини відмічається при руйнуванні (запальні процеси) чи дегенеративно-дистрофічних ураженнях суглобового хряща (остеоартроз, асептичний некроз).
Зникнення суглобової щілини характерно для анкілозів.
2. Змінювання зовнішньої форми (контурів) кісток та суглобів
Контури кісток чи їх зовнішні контури порушуються при запальних, дегенеративних процесах, при пухлинах кісток та прилеглих до них м'яких тканин.
Формування екзостозів пов'язане з порушенням розвитку, остеофітів- дегенеративно-дистрофічними чи запальними процесами.
3. Змінювання внутрішньої структури кісток
Вивчаючи рентгенограму звертають увагу на товщину компактного шару діафізу, діаметр кістковомозкового каналу, у дітей - на величину ядер окостеніння. Внутрішня будова губчастої кістки характерізується правильністю розташування кісткових балок, яке залежить від функціональної необхідності. Визначається правильність чи спутаність взаємного розташування балок. Велике клінічне значення має рентгенологічне визначення щільності кісткової речовини. Порушення щільності проявляється у підвищенні (остеоліз, остеопороз) чи зниженні (остеосклероз) її проникнення для рентгенівських променів.
Рентгеноморфометричний аналіз структури стегнової кістки, кісток кисті чи тіл хребців дозволяє визначити ступінь зміни щільності кісткової тканини.
Остеопороз - зменшення кісткової маси на одиницю об'єму кістки. На рентгенограмах проявляється підвищенням прозорості кістки, потоншенням кортикального слоя та розширенням кістковомозкового каналу, підкресленням контурів кортикального слоя навкруги всієї кістки.
Остеопороз по своєму характеру може бути плямистий (в вигляді окремих малих чи більш великих ділянок просвітлення), дифузним чи гомогенний. Плямистий є більш ранньою стадією і, при продовженні дії причинного фактору, переходить у гомогенний. Виділяють місцевий, регіональний, розповсюджений та системний. Місцевий остеопороз - обмежена ділянка розрідження кісткової структури: звичайно, як початковий прояв деструкції кістки. Регіональний остеопороз захвачує цілу анатомічну область (сегмент).
Розрізняють види регіонального остеопорозу: остеопороз від недіяльності - внаслідок відсутності стимула напруги (фіксація гіпсовими пов'язками, тривалий ліжковий режим), рефлекторний остеопороз - після різноманітних травм кісток, суглобів, м'яких тканин (синдром Зудека). Регіональний остеопороз суглобових кінців може бути при артриті. Розповсюджений остеопороз включає всі сегменти кінцівки, як правило пов'язаний з порушенням кровообігу та інервації кінцівки.
Системний остеопороз вражає весь скелет і виникає внаслідок:
- гормональних порушень (цукровий діабет, гіпертіреоідізм);
- порушення травлення;
- дії фізичних та хімічних факторів.
При гострих патологічних процесах рентгенівські ознаки остеопорозу проявляються лише через 10-14 днів, коли дефіцит кісткової речовини складає не менше 15%. Тому для ранньої діагностики використовують двофотонну рентгенівську денситометрію або КТ.
Остеосклероз - другий після остеопорозу симптом захворювання кісткової системи. Рентгенологічно визначається ущільнення структури губчастої кістки, зникає специфічний малюнок кістки, вона губить структуру, стає непроникливою для рентгенівських променів.
Рентгевівська денситометрія (двофотонна) є методом вимірювання щільності кісткової тканини. Програмне устаткування компаній LUNAR Corp., HOLOGIC Inc. дозволяє точно визначити мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) в окремих зонах скілету (хребці, стегнова кістка) (мал. 36), а також проводити хронологічне спостереження за змінами МЩКТ при повторних дослідженнях та аналізувати динаміку змін.
4. Зміни м'яких тканин
М'які тканини можуть бути виявлені на знімках, зроблених "м'яким" опромінюванням. Затемнення м'яких тканин часто спостерігається при їх запальній інфільтрації. Газові включення в тканинах визначаються при анаеробній газовій інфекції. Особливу групу складають осифікуючі захворювання (осифікуючий міозит, гетеротопічні осифікати та інші), які відрізняються появою у м'язах чи інших невластивих кістковій тканині місцях плямистих затемнень які в подальшому осифікуються і структурно нагадують кістку.
Рентгенографічне дослідження м'яких тканин має велике значення для визначення сторонніх тіл.
Рентгентелевізійне просвічування з використанням електронно-оптичного перетворювача (ЕОПа) та телевізійної системи дозволяє здійснювати моніторинг рентгендіагностики під час хірургічних маніпуляцій. Променеве навантаження на медперсонал і пацієнта в сотні разів менше чим при звичайній рентгеноскопії. Зображення при цьому може відбиватись на фотобумазі ( фоторентгенограма).
Велике значення набули методики отримання відображення на рентгенограмі анатомічних утворень, яких не видно на звичайних рентгенограмах, за допомогою контрастних речовин. Рентгенконтрастна діагностика широко використовується в кістково-гнійній травматології, в вертебрології.
Артрографія - метод отримання зображення порожнини суглоба введенням контрасної речовини. Методика артрографії з подвійним контрастуванням передбачає введення в суглоб контрастної речовини (урографін, верографін або др.) та кисню. Методика досить проста та інформативна, але її недоліками є інвазивність та ризик алергічних та інфекційних ускладнень.
Остеосцінтіграфія - радіонуклідна візуалізація скелета. Її виконують шляхом внутрішньовенного введення помічених технецієм фосфатних сполук. Інтенсивність та швидкість накопичення РФП (радіофармацевтичний препарат) в кістковій тканині залежить від величини кровотоку в кістці та інтенсивності в ній обмінних процесів. Ділянки малого накопичення РФП ("холодні") виявляються в області асептичного некрозу, інфаркту кісткової тканини. "Гарячі вогнища" при остеомієліті, пухлинах та метастазах.
КОМП'ЮТЕРНА ДІАГНОСТИКА (КТ)
У 1972 р. на щорічному конгресі Британського інституту радіології була зроблена доповідь про клінічне використання комп'ютерної томографії (КТ). З того часу відкрито великі діагностичні перспективи цього методу.
Суть методу полягає в математичній обробці та відтворенні відображення тканин на зрізі. Кожна ділянка тканин які досліджуються має свій коефіцієнт абсорбції. Таку ділянку тканин розміром в декілька кубічних міліметрів кодують і враховують при комп'ютерній обробці отриманих даних. Щільність тканин порівнюють з щільністю води (нульова відмітка) та щільністю повітря (500 ОД). Щільність кісткових тканин може бути виражена у плюсових одиницях, але не більше 500 ОД. На цьому ж принципі основана денсітометрія кісткових тканин.
Обертаючись навкруги пацієнта рентгенівський випромінювач дозволяє досліджувати даний сегмент під кутом в 3600 . По серії багатомірних зображень за допомогою комп'ютерної обробки можна дослідити об'єкт зображення.
Комп'ютерна томографія інформативна в діагностиці внутрішньо- та позасуглобових пошкоджень, захворювань пухлинного генезу з виходом процесу за межі кістки.
МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ (ЯМР-томографія)
Ядерний магнітний резонанс (ЯМР-томографія) має значні переваги перед іншими методами діагностики пошкоджень системи опори та руху - пухлин, дегенеративних змін та запальних процесів. Метод не зв'язаний з використанням іонізуючого випромінювання. Використання потужного магнітного поля, яке вмикається та вимикається з великою частотою, стало можливим завдяки впровадженню в клінічну практику складної техніки на основі надпрохідності. Протон водню, який входить в склад тканин організму, здатний змінювати свою орієнтацію у магнітному полі, а після його виключення вертатись у звичне положення. Ці відхилення реєструють за допомогою сучасної апаратури, що дозволяє робити численні фронтальні. сагітальні, аксіальні та косі зрізи. Чим більше води в тканинах, тим яскравіше світіння цієї зони на зрізах, і, навпаки, чим менше води, наприклад у кортикальній кістці, тим темніше зображення.
Вперше можливості ЯМР-томографії в диагностиці уражень системи опори та руху були встановлені у 1983-1984 рр.
ЯМР дозволяє виявити набряк м'яких тканин, ідентифікувати пошкодження зв'язок та сухожиль відрізнити розтягнення від розриву сухожилля. Метод корисний в ранній діагностиці кісткових пухлин, а також при визначенні їх інтрамедулярного та екстрамедулярного розповсюдження. ЯМР-томографія використовується також для візуалізації нервів, судин, суглобової капсули, зв'язок, визначення патологічного стану епідурального простору. З її допомогою можливо диференціювати фіброзні зміни в тканинах, гематоми, абсцеси, метастази, лімфоми, лейкози, інтрамедулярний гемопоез.
мал. 37. МРТ плечового суглоба.
мал. 37. МРТ плечового суглоба.
Протипоказанням для виконання МРТ є наявність металевих сторонніх тіл в тканинах.
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Важливу роль в ортопедичній сонографії зіграв австрійський ортопед К.Огаґ, який в 1980 р. вперше запропонував методику УЗ діагностики вродженої дисплазії кульшового суглоба та вродженого звиху стегна, в подальшому використав УЗД для діагностики та моніторингу захворювань опорно-рухового апарату у дітей та дорослих.Артросонографія дозволяє діагностувати запальні захворювання суглобів до появи кісткової деструкції.
мал. 38. Обох колінних суглобів при ревматоїдному артриті (РА).
1 - потовщення синовіальної оболонки, 2 - синовіїт, 3 - розростання в синовії.
Доплерографічна УЗД дозволяє оцінити рівень кровообігу в м’яких тканинах.
мал. 39. Кровообіг в синовіальній оболонці колінного суглоба при РА
За допомогою УЗД діагностуються пошкодження та захворювання м’яких тканин: м’язів, сухожилків, зв’язок.
мал. 40. УЗ діагностика пошкодження сухожилка довгої голівки m. biceps brahii;
мал. 41. УЗ діагностика пошкодження ротаторної манжети плеча.
Сонографія дозволяє виявити патологічні зміни окістя та накопичення рідини під ним в “рентгеннегативний” період при запальних та пухлинних процесах.
Для визначення стану кісткової тканини (остеопороз,-склероз) використовують
УЗ денситометрію п’яткової кістки (мал.).
Ультрозвукова денситометрія (ультросонометрія) - метод оцінки мінеральної щільності кісткової тканини. Це кількісний метод. На підставі ряду параметрів(швидкості розповсюдження УЗ, широкосмугового УЗ ослаблення в кістці) за допомогою комп’ютера вираховується інтегральний показник стану губчатої тканини - індекс щільності кістки (Stiffness).
Електроміографія - метод реєстрації коливань біопотенціалів м’язів для оцінки стану м’язів та нейрорухового апарату. За допомогою електроміографії можна виявити, чи пов’язана зміна електричної активності з ураженням нервової системи чи самого м’язу. Електроміографічні дані широко застосовують для уточнення топічного діагнозу та об’єктивізації патологічних процесів. Рефлекторні зміни м’язового тонусу характеризуються незначним збільшенням амплітуд частих, швидких та змінних за ритмом коливань. При довільних скороченнях м’язів реєструється інтерференційна електроміограма. При м’язевій гіпотрофії - зниження амплітуд біопотенціалів. При парезі-спостерігають розріджені, ритмічні коливання із збільшенням тривалості. Млявий параліч проявляється ’’біоелектричною мовчанкою”. Для спастичного паралічу характерне різке підвипіення амплітуд коливань при тонічній напрузі, наявність розріджених коливань.
Термографія - метод реєстрації теплового випромінювання тіла людини в інфрачервоній області електромагнітного спектра. При термографії визначається характерна “теплова” картина відповідних сегментів тіла. Важлива при вивченні периферичного кровотоку при артритах, остеомієліті, пухлинах.
Тепловізійна термодіагностика (радіотермографія)-вимірювання температури поверхневих та глибоких тканин сегментів тіла за власним їх випромінюванню.
Лабораторні дослідження
Лабораторні дослідження відіграють важливу роль при визначенні характеру захворювання, мають диференціально-діагностичне значення для виключення ортопедичних захворювань, а також для підтвердження діагнозу ортопедичного захворювання, яке запідозрюється. Перебіг патологічного процесу, дія лікувальних факторів потребують обов’язкового лабораторного контролю.
Крім обов’язкових загальноприйнятих лабораторних досліджень крові та сечі в окремих випадках необхідні деякі спеціальні дослідження: наприклад- для визначення патобіохімічних порушень в метаболізмі основних компонентів органічної основи кістково-хрящової тканини та інших процесів.
Біохімічні методи дослідження поділяються на звичайні, додаткові та високоспеціал ізовані.
1. Звичайні дослідження - визначення в крові: печінкових ферментів, С- реактивного та інших білків, ШОЕ, кальцію, фосфат, оксипроліну, креатиніну, добової екскреції в сечі кальцію, фосфату, оксипроліну та інше.
2. Додаткові дослідження - визначення в сиворотці крові активності колагенази, оксипроліну, щелочної фосфатази, фракцій гідроксипроліну, ЕАГ, лужної фосфатази та інше.
3. Високоспеціалізовані - визначення рівня гормонів, фракцій глюкозаміногліканів і інших компонентів потребують використання радіоіму нелогічних та інших високотехнологічних методів дослідження. Виконуються лише в остеологічних та нефрологічних центрах.
Комплекс лабораторних критеріїв синовіальної рідини, включаючи фізико- хімічні властивості з визначенням в’язкості, характеру муцинового сгустка, синовіоцитограми, а також біохімічного дослідження: концентрації білка, рівня глюкози, гіалуронової к-ти, хондроітинеульфатів є додатковими в диференційній діагностиці артритів, артрозів, а також стадії їх перебігу.
У лабораторних умовах також проводяться бактеріологічні, імунологічні, серологічні дослідження біологічних рідин
Література:
1. Андрианов В.П., Байров Г.А. и др. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. М.Медицина 1985.-256с.
2. Битхем У.П., Палей Г.Ф. и др. Клиническое исследование суставов- М.Медицина 1970.-187с.
3. Бур’янов О.А 3 співавт. Особливості клінічного обстеження плечового суглоба у спортсменів. //Літопис травматології та ортопедії.К.-2002(3-4).С-71-75.
4. Граф Р., Фаркас П.и др. Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренных суставов у детей. Вильну с.-2001.-42с.
5. Кашуба В.А. Биомеханика осанки. К.-2002.-278с.
6. Казарезов М.П. Контрактуры. М. 2002.-255с.
7. Крись-Пугач А.П. з співавт. Обстеження та діагностика опорно-рухових розладів у дітей .Київ-Хмельн.-2002.-216с.
8. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология .М.Медицина.-1993.-560с.
9. Лябах А.П. Клінічна діагностика деформацій стопи.-К.:ЗАТ”Атлант ЮЕмСі”,2003-110с.
10. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика.-Минск,1978.-508с.
11. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии травматологии и протезированию. К.1950.187с.
12. 0рнштейн Э., Войня А. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии. Кишенёв,1992.-450с.
13. Поворознюк В.В, Подрушняк Е.П., Орлов Е.В. Остеопороз на Украине.- К.1995.-48С.
14. СМІЯН С.І., Масик О.М. Сучасна діагностика змін мінеральної щільності кісткової тканини з використанням методу двофотонної рентгенівської денситометрії.(мет. реком.). Тернопіль. „Укрмед.”2001.-24с.
15. Франк Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.Медицина. 1995.-300с.
16. Языков Д.К. Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии. М.Медгиз.1963.-124с.
17. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. Рига: Зинатне. 1976.- 356с.
18. Burk Jr. DL, Karasick D, Kurtz AB, et al. Prospective Comparison of MR Imaging with Arthrography, Sonography, and Surgery. АЖ 153: 87-92, 1989.
19. Frank A., Pettrone. Athletic injures of the shoulder. 1995.-390p.
20. Peh WCG, Cassar-Pullicino VN. Magnetic resonance arthrography: an update. Clin Radiol 1999:54:575-587.
21. Pusse O. Atlas of examination standart measurements and diagnosis in orthopaedics and traumatology.Stuttgart. 1987.-582p.
22 .Stoller DW, Wolf EM. Te shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 2“Philadelphia, Lippincott- Raven. 1997:597-742.
23. Матеріали кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О.О.Богомольця
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та напишіть про це в коментарях.
