Обстеження ортопедо-травматологічного пацієнта базується на загальноклінічних методах, але специфіка ортопедичних захворювань та клінічні особливості травматичних уражень вимагають додаткових знань і підходів. Діагностика таких станів є складним пізнавальним процесом, що складається з ряду послідовних етапів. Лікар повинен дотримуватися чіткої послідовності та заздалегідь складеного плану обстеження.
Прийоми клінічного дослідження, які застосовуються для виявлення симптомів захворювання та встановлення діагнозу, включають такі етапи:
- З'ясування скарг пацієнта: Важливо встановити характер, інтенсивність, локалізацію та тривалість больових відчуттів чи інших симптомів.
- Анамнез захворювання (травми): Включає деталі про обставини виникнення травми або захворювання, прогресування симптомів та попереднє лікування, якщо таке проводилося.
- Анамнез життя: Оцінюються попередні захворювання, перенесені операції, генетична схильність та фактори ризику, що можуть впливати на розвиток патології опорно-рухової системи.
- Огляд пацієнта: Візуальна оцінка, спрямована на виявлення деформацій, набряків, патологічних змін у кінцівках, зміни кольору шкіри або наявності інших видимих змін.
- Пальпація: Дозволяє виявити болісні зони, наявність набряків, м'язової атрофії або інших патологічних змін у м'яких тканинах.
- Визначення обсягу рухів у суглобах: Оцінка як активних (виконується пацієнтом самостійно), так і пасивних (проводиться лікарем) рухів для визначення можливих обмежень або відхилень від норми.
- Оцінка сили м'язів: Дозволяє виявити можливу слабкість або атрофію, яка може бути результатом нейром'язових порушень чи травм.
- Вимірювання: Проводиться вимірювання довжини кінцівок, об'єму суглобів, окружності м'язів для порівняння з контрлатеральною стороною або нормативними значеннями.
- Визначення функції суглобів: Оцінка загальної функціональної здатності суглоба, включаючи його стійкість, амплітуду рухів та здатність до навантаження.
Перед початком збору скарг важливо ознайомитися з паспортною частиною історії хвороби пацієнта. Оскільки деякі ортопедичні захворювання мають пряму залежність від вікових характеристик, це може допомогти лікарю враховувати або виключати певні патології вже на початкових етапах обстеження.
СКАРГИ ПАЦІЄНТА
Під час уважного вислуховування скарг пацієнта, лікарю важливо відокремити основні скарги від другорядних. У типовій клінічній практиці скарги пацієнтів зазвичай стосуються болю, втрати або порушення функції опорно-рухового апарату, а також косметичних недоліків (наприклад, наявність деформацій). Біль є ключовим сигналом, що вказує на загрозу або наявність захворювання. В ортопедичній практиці пацієнти не завжди можуть точно визначити, що саме їх турбує, оскільки поєднання різних деформацій може мати різну інтенсивність прояву. Існують випадки, коли вторинні зміни турбують пацієнта більше, ніж основна патологія, через що пацієнт акцентує увагу на них.
У випадках множинних ушкоджень пацієнти часто скаржаться на найбільш болісні ділянки, навіть якщо це не є найтяжчим ушкодженням. Ігнорування цього фактора з боку лікаря та неповне обстеження пацієнта можуть призвести до серйозних наслідків.
АНАМНЕЗ
Збір анамнезу дозволяє отримати важливу інформацію, яка безпосередньо стосується захворювання та загальної характеристики пацієнта. Можна визначити час появи перших симптомів, обставини їх виникнення, а також вплив зовнішніх та внутрішніх факторів (фізичні навантаження, температурні умови, ефективність лікувальних процедур). Також анамнез дає можливість лікарю зрозуміти особистість пацієнта, його стиль життя, умови праці та попередні захворювання.
Анамнез вроджених вад розвитку потребує уваги до генетичних факторів і умов під час вагітності матері. Слід розрізняти ендогенні (генетичні) та екзогенні (тератогенні) фактори. Перші виникають через патологічні зміни в генах, успадковані від батьків, другі — через вплив шкідливих агентів під час вагітності (хімічних, радіаційних, інфекційних).
Анамнез запальних захворювань включає з'ясування характеру процесу (гострий чи хронічний), температурної кривої, тривалості гострої фази, множинного або поодинокого характеру уражень, наявності змін в інших органах та ефективності попереднього лікування.
Анамнез дистрофічних процесів вимагає оцінки особливостей перебігу захворювання, оскільки біль, що виникає під час навантаження, може зникати в стані спокою. Важливо з'ясувати тривалість захворювання і ступінь анатомічних і функціональних змін.
Анамнез травматичних ушкоджень потребує детального з'ясування механізму травми (прямий або непрямий). Важливими деталями є кут і напрямок травмуючої сили, положення пацієнта під час травми, а також обставини, за яких стався нещасний випадок (виробнича, побутова, спортивна травма тощо). При відкритих ушкодженнях необхідно встановити місце, час і обставини отримання травми, а також якість наданої першої допомоги.
ОГЛЯД ПАЦІЄНТА
Огляд ортопедо-травматологічного пацієнта відповідає загальноклінічним вимогам (комфортна температура, достатнє освітлення, пацієнт має бути роздягнений), але також має свою специфіку. Пацієнта оглядають у різних положеннях: стоячи, сидячи, лежачи, а також під час руху. Визначають зріст, пропорції тіла та кінцівок, поставу, ходу, оцінюють активне, пасивне та вимушене положення тіла.
Активне положення — це те, яке пацієнт приймає самостійно, вільно рухаючись, вставши з ліжка або переміщаючись по кімнаті.
Пасивне положення — це стан, коли пацієнт не здатний самостійно змінити положення через важкість захворювання (наприклад, при травмі голови, комі, ушкодженні нервів).
Вимушене положення часто зумовлене болем або морфологічними змінами в тканинах (анкілози, контрактури, вивихи). Патологічні установки можуть виникати внаслідок компенсації змін, віддалених від основної ділянки ураження, наприклад, при укороченні кінцівки після перелому, що призводить до перекосу таза, викривлення хребта та кульгання.
Дослідження у вертикальному положенні
Завдяки компенсаторним викривленням хребта маса тіла рівномірно розподіляється між передньою та задньою частинами, а також симетрично між правою і лівою половинами тіла. Це забезпечується симетрією будови тіла.
Для оцінки хребта, положення плечового та тазового поясів, а також розподілу маси тіла використовуються три орієнтовні площини, які розташовуються у взаємно перпендикулярних напрямках.
Ці площини базуються на положенні центру ваги тіла, який знаходиться на рівні другого крижового хребця. Перша площина проводиться через центр ваги в горизонтальному напрямку і називається горизонтальною (трансверзальною) площиною. Під прямим кутом до неї проходить сагітальна площина, яка розділяє тіло на праву і ліву половини. Третя площина — фронтальна — розташована перпендикулярно до попередніх двох і розділяє тіло на передню та задню половини.
При огляді пацієнта звертають увагу на положення тулуба, кінцівок і голови відносно орієнтовних площин, тобто оцінюють поставу.
Постава — це вироблене протягом життя вертикальне положення тіла у спокої, яке зберігає фізіологічні вигини хребта, симетричне розташування голови, плечового поясу, верхніх і нижніх кінцівок, а також горизонтальне положення тазу (див. мал. 1 а, б).
Оцінка постави
При дослідженні постави особливу увагу звертають на форму спини, яка може мати кілька характерних варіантів:
1. Гармонічна спина: Збережені фізіологічні вигини хребта — шийний та поперековий лордози, а також кіфоз грудного та крижово-куприкового відділів хребта.
2. Плоска спина: Фізіологічні вигини хребта згладжені, при цьому зберігається шийний лордоз.
3. Сутула спина: Посилений кіфоз грудного відділу, поперековий лордоз сплощений. Плечовий пояс зміщений вперед, грудна клітка сплощена, лопатки виступають у вигляді "крил".
4. Кругловигнута спина: Таз значно нахилений вперед, що призводить до посиленого поперекового лордозу та компенсаторного збільшення кіфозу грудного відділу хребта.
5. Сколіотична постава: Викривлення хребта у фронтальній площині, без наявності ротації (обертання) чи торсії (скручування) тіл хребців.
Дослідження ходи
Кульгавість — це порушення ходи, яке викликає зміни ритму рухів внаслідок вертикального розгойдування тіла. Відрізняють два основні типи кульгавості:
1. Збережлива (больова, щадна) кульгавість: Пацієнт, через больові відчуття, уникає повного навантаження на уражену кінцівку. Він оберігає її під час ходьби, спираючись на неї лише короткочасно, і часто користується допоміжними засобами опори.
2. Незбережлива кульгавість: Спостерігається при укороченні кінцівки чи анкілозах і не супроводжується болем.
Виділяють кілька типових розладів ходи:
- "Качина" хода: Тулуб відхиляється то в один, то в інший бік. Така хода спостерігається при двобічному вродженому вивиху стегон або при двобічній патології, такій як coxa vara.
- "Підстрибуюча" хода: Виникає внаслідок подовження нижньої кінцівки.
- "Пірнаюча" хода: Тулуб розгойдується в один бік, що спостерігається при однобічному вродженому вивиху стегна.
- Паралітична хода: Спостерігається при ізольованих паралічах або парезах окремих м'язів.
- Спастична хода: Характеризується підвищенням м'язового тонусу, типова для спастичних паралічів.
Місцевий огляд
Огляд шкірних покровів і слизових оболонок є важливою частиною місцевого дослідження. Визначають зміни кольору шкіри, наявність крововиливів, їх локалізацію та поширення. Для цього обережно знімають транспортну іммобілізацію, проводять часткове або повне оголення пацієнта.
Особливу увагу звертають на:
- характер запальної реакції по ходу лімфатичних судин, вен і сухожиль;
- наявність епідермальних пухирців (фліктен) при набряках м'яких тканин;
- гематоми, подряпини, рани, нориці, рубці;
- припухлості та набряки, зміни напруги шкіри, її блідість або поява сітки венозних судин.
Огляд кінцівок
Для отримання повної інформації щодо стану кінцівок огляд проводять у певній послідовності. Він завжди порівняльний і посеґментний. Спочатку оцінюють загальні зміни, що порушують анатомічну структуру кінцівки, потім оглядають пошкоджену ділянку і завершують огляд оцінкою змін у вище- та нижчерозташованих відділах, оцінюючи стан м'язів та характер компенсаторних змін.
До грубих порушень відносять:
1. Патологічні установки в суглобах.
2. Зміни нормальної осі кінцівки.
3. Порушення взаємного розташування суглобових відділів.
Патологічні установки виникають через захворювання суглоба або його наслідки (контрактури, анкілози), а також внаслідок позасуглобових змін. Кінцівка або її сеґменти можуть фіксуватися в певних положеннях, наприклад:
- genu flexum — положення згинання у колінному суглобі;
- pes equinus — кінська стопа;
- genu recurvatum — перерозгинання в колінному суглобі;
- cubitus antecurvatum — перерозгинання в ліктьовому суглобі;
- crus antecurvatum — кутове викривлення гомілки або стегна вперед;
- crus recurvatum — кутове викривлення назад.
мал. 2.
Визначення осей нормальних кінцівок
Осі нормальних кінцівок визначаються за допомогою допоміжних ліній, проведених у фронтальній площині при фізіологічному положенні кінцівок.
Клінічна вісь нижньої кінцівки проходить через такі орієнтири:
- передня верхня ость здухвинної кістки (spina iliaca anterior superior),
- внутрішній край надколінка,
- перший міжпальцьовий проміжок (див. мал. 3).
При відсутності бічних викривлень всі ці три точки повинні лежати на одній прямій лінії. Будь-яке зміщення цих точок від прямої вказує на деформацію осі кінцівки.
Вісь верхньої кінцівки проходить через наступні орієнтири:
- голівка плечової кістки,
- голівка променевої кістки,
- голівка ліктьової кістки (див. мал. 4).
мал. 3. мал. 4.
Зміни нормальної осі кінцівки
Зміни нормальної осі кінцівки виникають при бічних викривленнях, які можуть з'являтися як в ділянці суглоба, так і вздовж діафізу кістки.
- Варусна деформація (О-подібна деформація) виникає, коли сеґменти кінцівки зміщені назовні від нормальної осі, і утворюється кут, відкритий досередини (див. мал. 5а).
- Вальгусна деформація (Х-подібна деформація) з'являється, коли сеґменти кінцівки зміщені досередини від осі, а кут між ними відкритий назовні (див. мал. 5б).
мал. 5а. мал. 5б.
Для практичного лікаря важливим є визначення можливих вроджених або набутих деформацій стопи, серед яких розрізняють:
- Вальгусна стопа — відхилення стопи назовні від її нормальної осі.
- Варусна стопа — відхилення стопи досередини від нормальної осі.
- Кінська стопа (pes equinus) — стопа фіксована в положенні підошовного згинання.
- П'яткова стопа (pes calcaneus) — стопа фіксована в положенні тильного згинання.
- Порожниста стопа (pes cavus) — надмірно збільшений склепінчастий підйом стопи.
- Плеската стопа (pes planus) — зниження склепіння стопи, що призводить до плоскостопості.
Порушення взаємовідношення в суглобах
Залежно від характеру та ступеня змін розрізняють такі типи порушень:
- Дисплазії (displasia) — це недорозвиток суглобів, при якому зберігаються правильні взаємовідношення між суглобовими поверхнями. Однак, через недорозвиток одного або обох метаепіфізів, нормальний контакт між поверхнями суглобів порушений.
- Підвивихи (subluxatio) — часткове порушення конгруентності (співвідношення) суглобових поверхонь.
- Вивихи (luxatio) — це повне порушення конгруентності суглобових кінців. Зазвичай вивихи та підвивихи називають за периферичним сеґментом кінцівки (наприклад, вивих плеча або стопи). Виняток становлять вивихи хребців та ключиці, де вказується безпосередньо вивихнутий сеґмент (наприклад, вивих грудинного кінця ключиці).
Вивихи поділяються на вроджені та набуті. Набуті в свою чергу поділяються на травматичні, патологічні та паралітичні. Існують також звичні вивихи.
- При травматичних вивихах зміщення суглобових поверхонь супроводжується розривом суглобової капсули, пошкодженням зв'язок і порушенням м'язового синергізму, що викликає типову клінічну картину з основним симптомом — пружною фіксацією. Напрямок вивиху може бути заднім, переднім, верхнім, нижнім або зовнішнім.
- Патологічні вивихи найчастіше виникають внаслідок запальних процесів і поділяються на:
- Дистензійні вивихи: Виникають через запальний випіт, який призводить до зміщення суглобових поверхонь внаслідок рефлекторної м'язової напруги, без руйнування кісток.
- Деструктивні вивихи: Виникають при значних руйнуваннях суглобових поверхонь та одночасних змінах у навколишніх м'яких тканинах (туберкульоз, пухлини, остеомієліт).
- Паралітичні вивихи: Спостерігаються при в'ялих або спастичних паралічах, міопатіях. Їх основа — порушення м'язового тонусу і синергізму.
Огляд суглобів та окремих сеґментів кінцівок
Збільшення об'єму суглобів спостерігається при параартикулярних набряках, набряках слизових сумок або сухожилкових піхв, а також при внутрішньосуглобових патологіях, таких як гемартроз або випіт. Пухлини можуть надавати суглобу неправильної, горбистої форми.
При огляді сеґментів кінцівок звертають увагу на:
- Вип'ячування та деформації.
- Патологічну рухливість.
- Розвиток м'язів, наявність атрофій.
ПАЛЬПАЦІЯ
Пальпація використовується як для загального обстеження пацієнта, так і для вивчення місцевих уражень. Загальна пальпація виконується за стандартними правилами і включає дослідження органів черевної порожнини, малого таза, лімфатичних вузлів, стану м'язів та їхнього тонусу.
Під час пальпації лікар контролює процес візуально. Пальпація проводиться як у стані спокою, так і під час рухів пацієнта. Пальпація анатомічних орієнтирів сеґментів виконується в певній послідовності — зверху вниз і симетрично.
При місцевому обстеженні можна отримати такі важливі дані:
1. Зміни місцевої температури — визначається доторкненням тильної поверхні кисті до ураженої ділянки суглоба або кінцівки.
2. Місцева болючість — визначається легким натисненням. У деяких випадках місцева болючість є єдиним клінічним симптомом. Пальпація допомагає об'єктивізувати больовий синдром (характер, тривалість, іррадіація, зокрема при осьовому навантаженні).
3. Стан шкірних покривів — оцінюється рухливість шкіри над ураженою ділянкою, товщина шкірної складки, наявність підшкірних абсцесів, гематом, набряків або ущільнень підшкірної клітковини.
- Симптом Александрова: Потовщення шкірної складки через токсичний набряк підшкірної клітковини при кістково-суглобовому туберкульозі. Для визначення цього симптому одну руку розміщують на ураженій кінцівці, а іншу — на здоровій, порівнюючи товщину шкірної складки.
4. Пальпаторне визначення положення суглобових кінців та кісткових виступів — пальпація допомагає виявити зміщення кісткових виступів або суглобових кінців, що дозволяє оцінити характер зміщення кістки. Також можна проводити пальпацію суглоба під час його рухів.
Для визначення правильних анатомічних співвідношень у суглобах використовують основні анатомічні орієнтири:
- Трикутник Гюнтера: Утворюється точками, розташованими на верхівках виростків плечової кістки та ліктьового відростка при зігнутому під прямим кутом передпліччі. У нормі трикутник є рівнобічним (див. мал. 6а).
- Лінії та трикутники для діагностики пошкоджень суглобів: Наприклад, лінії та трикутники Маркса, Шемакера, Розера-Нелатона використовуються для діагностики ушкоджень ліктьового та кульшового суглобів.
Лінія Гюнтера: При розігнутому положенні верхньої кінцівки медіальний і латеральний надвиростки, а також вершина ліктьового відростка розташовані на одній лінії (див. мал. 6б).
Лінія Маркса: При зігнутому положенні верхньої кінцівки в ліктьовому суглобі під кутом 90 градусів, вісь плечової кістки утворює прямий кут з лінією, яка з'єднує між собою надвиростки плеча (див. мал. 6в).
мал. 6б. мал. 6в.
Трикутник Бріана утворений лініями, що з'єднують вершину великого вертлюга з передньо-верхньою остю клубової кістки, та перпендикуляром, опущеним від передньо-верхньої ості клубової кістки до продовження повздовжньої осі стегнової кістки в пахвинну ділянку (див. мал. 7а).
Лінія Розера-Нелатона з'єднує сідничний горб із передньо-верхньою остю клубової кістки. У нормі, при згинанні нижньої кінцівки в кульшовому суглобі під кутом 135 градусів, вершина великого вертлюга знаходиться на цій лінії (див. мал. 7б).
При переломах шийки стегна або вивиху в кульшовому суглобі вершина великого вертлюга може розташовуватися вище або нижче лінії Розера-Нелатона.
Лінія Шемакера з'єднує вершину великого вертлюга з передньо-верхньою остю клубової кістки. У нормі її продовження проходить через пупок або дещо вище (див. мал. 8а).
При зміщенні великого вертлюга краніально, лінія Шемакера проходитиме нижче пупка (див. мал. 8б).
5. Оцінка стану сухожиль, слизових сумок і периферичних нервів: Визначають рухливість сухожиль або їх зрощення з навколишніми тканинами, оцінюють розміри та потовщення стінок слизових сумок, а також чутливість нервових стовбурів до тиску.
6. Визначення наявності синовіїту або гемартрозу: При випоті або наявності крові в колінному суглобі за допомогою пальпації виявляють симптом "балотування надколінника". У нормі при розігнутій кінцівці надколінник прилягає до передньої поверхні виростків стегнової кістки, а при надлишку рідини в суглобі він віддаляється від виростків.
Для діагностики випоту в колінному суглобі, в положенні розгинання кінцівки, однією рукою витискають рідину з верхнього завороту суглоба, а пальцями іншої руки натискають на надколінник, занурюючи його в рідину, доки він не торкнеться виростків стегнової кістки (див. мал. 9а). Після припинення тиску на надколінник, він піднімається, демонструючи симптом балотування (див. мал. 9б).
мал. 9б.
7. Визначення патогномонічних (специфічних) симптомів пошкоджень структур опорно-рухового апарату
До специфічних симптомів пошкоджень належать, наприклад, симптом Байкова та симптом Штеймана, які використовуються при дослідженні колінного суглоба.
8. Пальпація під час оперативних втручань
Пальпацію можна виконувати всією кистю, кінчиками пальців або обома руками одночасно (бімануальна пальпація). Для більш детальної пальпації можна використовувати пуговчастий зонд.
АУСКУЛЬТАЦІЯ
Аускультація має обмежене застосування при дослідженні системи опори та руху. Вона проводиться під час пасивних рухів периферичних сеґментів кінцівок. У нормі у дітей та молодих осіб рухи в суглобах не супроводжуються звуками. У дорослих середнього та старшого віку може відзначатися незначне скрипіння, а при патології можна відчути характерний хрускіт.
ВИЗНАЧЕННЯ ОБ'ЄМУ РУХІВ У СУГЛОБАХ
Проводять оцінку активних та пасивних рухів у суглобах. Пасивні рухи можуть бути вільними, тоді як активні можуть бути обмеженими або відсутніми. Дослідження починають із визначення активних рухів, які зумовлені анатомічною будовою суглоба. Результати фіксують шляхом вимірювання амплітуди рухів за допомогою кутоміра. Для цього бранші кутоміра встановлюють уздовж осей сеґментів, які утворюють суглоб, і рухаються разом із ними. Вісь обертання кутоміра повинна збігатися з віссю руху суглоба. Вимірювання виконуються від нейтрального (нульового) положення.
Нейтральне (нульове) положення: Пацієнт стоїть рівно, дивлячись вперед, руки вільно звисають уздовж тулуба, великі пальці спрямовані вперед, стопи зімкнуті та паралельні. Це положення може бути відтворено і у лежачому положенні.
Напрямки рухів:
- Сагітальна площина: згинання та розгинання (флексія-екстензія). Для стопи та кисті — підошвене і тильне (стопа) або долонне (кисть) згинання.
- Фронтальна площина: відведення та приведення (абдукція-аддукція). Для кисті — радіальне та ульнарне.
- Поздовжня вісь: зовнішня та внутрішня ротація.
Результати вимірювань за нейтральним (0°) методом записують у вигляді трьох чисел: центральний 0° — це нульове положення, перед ним фіксують значення розгинання, відведення, зовнішньої ротації, а після нуля — показники згинання, приведення, внутрішньої ротації. Результати для правого та лівого боку записують окремо для порівняння.
Якщо рух не досягає нульового положення, 0° ставлять попереду або позаду цифрових показників (наприклад, при відвідній контрактурі згинання може не досягати 0°, і запис буде: 25°/15°/0°).
Вимірювання рухів хребта
Нейтральне положення для тулуба — пацієнт стоїть рівно з рівномірним навантаженням на обидві ноги, погляд спрямований горизонтально, руки вільно звисають уздовж тулуба.
- Шийний відділ хребта:
- Нахил голови: флексія-екстензія (35-45°/0°/35-45°).
- Нахил голови праворуч-ліворуч (45°/0°/45°).
- Обертання голови праворуч-ліворуч (60-80°/0°/60-80°).
Для вимірювання рухів у шийному відділі використовується спеціальний кутомір.
- Грудний та поперековий відділи хребта:
- Бокові нахили: 20°/0°/20°.
- Згинання-розгинання: 40°/0°/30°.
У грудному та поперековому відділах нахили вперед вимірюються за допомогою методу "підлога-пальці" — визначають відстань від підлоги до пальців пацієнта.
Метод Шобера для вимірювання рухомості хребта:
- Позначають остистий відросток C7 хребця.
- Друга точка позначається на остистому відростку хребця, розташованого на 30 см каудально від першої точки (див. мал. 10а). При нахилі вперед нормальний хребет подовжується на 8 см (див. мал. 10б).
мал.10а. мал.10б.
При дослідженні поперекового відділу хребта маркують точки остистих відростків L1 та L5 хребців. У нормі при згинанні тулуба вперед ця відстань збільшується на 4-6 см. Отримані дані записують таким чином: рухливість у грудному відділі хребта — 30 см/36 см, у поперековому відділі — 10 см/15 см.
Дослідження рухомості верхньої кінцівки
Визначення рухів у плечовому поясі
- Відведення — приведення руки у фронтальній площині: 180°/0°/20-40° (відведення більше 90° здійснюється за рахунок зовнішньої ротації та ковзання лопатки) (див. мал. 11а,б,с).
Розгинання — згинання (екстензія — флексія) в сагітальній площині: 40°/0°/150-170° (кінцеве згинання здійснюється з приєднанням обертального руху руки та ковзання лопатки) (див. мал. 12а,б).
Зовнішня — внутрішня ротація плеча при зігнутому лікті: 40-60°/0°/95° (див. мал. 13а,б).
Відведення/приведення в горизонтальній (трансверзальній) площині: 90°/0°/45° (див. мал. 14а,б).
Визначення рухів у ліктьовому суглобі
Амплітуда рухів у ліктьовому суглобі становить 140-155°. У жінок та дітей амплітуда може бути більшою завдяки перерозгинанню в ліктьовому суглобі. Ротаційні рухи здійснюються при обертанні променевої кістки навколо ліктьової у межах 180°, тобто від положення повної супінації до положення повної пронації. В ліктьовому суглобі екстензія-флексія — 10°/0°/150° (див. мал. 15а,б).
мал. 15 а
мал. 15 бУ променево-ліктьовому суглобі пронація — супінація: 80-90°/0°/80-90° (див. мал. 16а,б,в).
мал. 16 а
|
мал. 16 б,в
Радіальне — ульнарне відведення: 20°/0°/30°, загальна амплітуда — 50° (див. мал. 17а,б,в).
Захвати кисті (див. мал. 18а,б,в,г,д,є):
а — плоскосний,
б — щипковий,
в — циліндричний,
г — кулькоподібний,
д — міжпальцевий,
є — гачкоподібний.
Дослідження рухомості нижньої кінцівки
Визначення рухів у кульшовому суглобі
Дослідження рухів у кульшовому суглобі виконують у горизонтальному положенні. У положенні на спині згинання здійснюється до торкання передньою поверхнею стегна передньої черевної стінки. Розгинання досліджують у положенні на животі з фіксацією таза.
Відведення варіюється в широких межах: у середньому розігнуте стегно може бути відведене до половини прямого кута від вертикальної осі тіла.
Ротація:
- При зовнішній ротації розігнутого стегна назовні зовнішній край стопи може торкатися горизонтальної поверхні.
- При внутрішній ротації внутрішній край стопи торкається горизонтальної поверхні.
При згинанні стегна під прямим кутом:
- Зовнішня ротація дозволяє розташувати п'ятку на протилежному стегні.
- Внутрішня ротація є незначною.
Розгинання — згинання: 10°/0°/130° (див. мал. 19а,б,в).
Відведення-приведення 50°/0°/40°(див. мал. 20 а,б,в).
Зовнішня ротація - внутрішня ротація 50°/0°/50° (див. мал. 21 а,б,в).
Визначення рухів у колінному суглобі
Рухи досліджують у лежачому положенні. При торканні підколінної поверхні до горизонтальної площини колінний суглоб може бути пасивно перерозігнутий так, що п'ятка підіймається над поверхнею на 5-10 см. При максимальному згинанні можливе торкання п'ятки до сідниці.
Екстензія — флексія: 5°/0°/140° (див. мал. 22а,б).
мал. 22 а
мал. 22 бБокові рухи у колінному суглобі
У розігнутому колінному суглобі бокові рухи (відведення та приведення) відсутні. При зігнутому коліні та розслаблених бокових зв'язках можливі незначні бокові рухи. Ротація в колінному суглобі аналогічна боковим рухам. Зміщення гомілки по відношенню до стегна в передньо-задньому напрямку відсутнє при цілості хрестоподібних зв'язок як у розігнутому, так і у зігнутому коліні.
Визначення рухів у гомілково-ступневому суглобі
Вихідне нейтральне положення: стопа розташована відносно гомілки під прямим кутом, як при стоянні. Вимірювання виконують при розслабленому ахіловому сухожилку, для чого слід зігнути колінний суглоб.
Гомілково-ступневий суглоб є шарнірним сполученням. При підошвовому згинанні можливі незначні ротаційні та бокові зміщення в дуже малому об’ємі, які неможливо виміряти. У положенні тильного згинання блок таранної кістки повністю фіксований у вилці, утвореній кісточками, що робить бокові зміщення та ротацію таранної кістки неможливими.
Екстензія (тильне згинання) — флексія (підошвове згинання): 20-30°/0°/40-50° (див. мал. 23а,б,в
Дослідження загальної рухомости у тарзальних та тарзо-метатарзальних суглобах
Хворий перебуває в положенні на спині, нога розігнута в колінному суглобі. Гомілку утримують над гомілково-ступневим суглобом. За повної свободи рухів у всіх суглобах стопу встановлюють у положення крайньої аддукції та супінації (інверсії), а потім переводять у положення абдукції та пронації (еверсії).
- Аддукція — 0°-45° і супінація — 0°-35° (див. мал. 24).
- Абдукція — 0°-30° і пронація — 0°-15° (див. мал. 25).
Внаслідок різноманітних патологічних процесів — вродженого, травматичного, запального та дегенеративного характеру — в суглобах виникають зміни, які призводять до:
1) обмеження рухомости в суглобі;
2) збільшення об’єму рухів аж до появи патологічної рухомости;
3) одночасного прояву обмеження і збільшення рухомости.
Види обмеження рухомости суглобів
Обмеження рухомости в суглобі може бути обумовлене змінами як у самому суглобі, так і поза ним. Розрізняють анкілози, ригідність, контрактури.
Анкілоз — це повне знерухомлення ураженого суглоба. Розрізняють:
- Кістковий анкілоз: відсутність рухів через кісткове зрощення суглобових кінців. Клінічно це характеризується відсутністю рухів та болю. Рентґенографічно визначають перехід кісткових балок з одної кістки на іншу.
- Фіброзний анкілоз: суглобові кінці з’єднані між собою фіброзною або рубцевою тканиною, яка утримує суглоб у вимушеному положенні. Виявляються біль і незначні гойдаючі рухи. Рентґенографічно видно зміни суглобової щілини.
Ригідність — це рубцеве зрощення змінених суглобових поверхонь, яке близьке до фіброзного анкілозу, але з можливістю незначних гойдаючих рухів.
Контрактури — це обмеження рухів у суглобі в одній площині. Можуть бути вродженими або набутими.
Причини набутих контрактур:
- Рубцювання після травм, інфекцій або токсичних уражень суглоба та оточуючих тканин.
- Рефлекторне м’язове напруження через тривале знерухомлення кінцівки.
- Порушення м’язового синергізму при паралічах, пошкодженні м’язів і сухожилків.
- Тривале знерухомлення кінцівки.
Класифікація контрактур за генезом:
- Дерматогенні — виникають через тягу шкірного рубця.
- Десмогенні — спричинені скороченням фасцій або зв’язок після глибоких травм чи хронічних запалень.
- Тендогенні — розвиваються через рубці та спайки після пошкодження сухожилків або їхніх піхв.
- Міогенні — виникають через структурні зміни в м’язах, порушення їхньої еластичности або спастичні скорочення.
- Артрогенні — викликані змінами у суглобах чи зв’язково-капсульному апараті.
- Неврогенні — пов’язані із захворюваннями нервової системи.
- Психогенні (істеричні) — часто завершують істеричний припадок.
- Змішані контрактури.
Класифікація контрактур за положенням:
- Згинальні — обмеження розгинання.
- Розгинальні — обмеження згинання.
- Привідні — обмеження відведення.
- Відвідні — обмеження приведення.
- Пронаційні — обмеження супінації.
- Супінаційні — обмеження пронації.
- Комбіновані — одночасне обмеження кількох функцій (згинання та розгинання).
Збільшення об'єму рухів у суглобах
Залежно від напрямку додаткових рухів розрізняють:
- Перерозгинання, надлишкове відведення, приведення, ротацію тощо.
Існують також рухи в атипових площинах, які не відповідають формі суглобової поверхні, що є особливо важливим для суглобів, рухи в яких зазвичай здійснюються в одній площині.
Наприклад, при пошкодженні передньої схрещеної зв’язки колінного суглоба визначається симптом "переднього висувного ящика" (мал. 26а), а при пошкодженні задньої схрещеної зв’язки — симптом "заднього засувного ящика" (мал. 26б).
Розхитаність суглоба обумовлена змінами:
- Кістковими (руйнування суглобових поверхонь).
- Капсульно-зв'язковими (розриви, перерозтягнення).
- М’язовими (випадіння функції).
- Нервовими (пошкодження).
Патологічна рухомість на рівні діафізів кісток
Патологічна рухомість, що спостерігається на протязі кістки, є патогномонічним симптомом перелому.
Патологічну рухомість відзначають також при:
- Переломах, які тривало не зростаються: спостерігаються пружність або легкі гойдаючі рухи та біль у ділянці перелому.
- Несправжніх суглобах: визначаються значна патологічна рухомість або гойдаючі рухи, але біль при дослідженні та при навантаженні відсутній. Основна рентґенологічна ознака — закриття кістково-мозкового каналу замикальною пластинкою.
- Дефектах кістки: спостерігається дуже велика рухомість між відділами кістки.
КЛІНІЧНІ ВИМІРЮВАННЯ ДОВЖИНИ КІНЦІВОК
Для правильного вимірювання довжини кінцівок необхідно дотримуватися певних умов:
- Вимірювання повинно бути порівняльним (вимірюють здорову та уражену кінцівку).
- В якості орієнтирів для вимірювання використовують симетричні кісткові виступи.
Попередній етап вимірювання — визначення вісі кінцівки (див. вище). Вимірювання виконують за допомогою сантиметрової стрічки, яку натягують між кістковими виступами з достатньою силою.
Вимірювання довжини нижньої кінцівки
Для вимірювання кінцівкам надають симетричну установку. Для ніг це положення повинно бути паралельним до довгої вісі тіла, яке вони займають при вільному вертикальному положенні (нейтральне положення). У положенні на спині передні верхні ості здухвинних кісток повинні розташовуватися перпендикулярно до вісі тіла і знаходитись на однаковому рівні від горизонтальної площини.
Величина зміщення крил таза визначається відстанню від мечоподібного відростка грудини до передніх верхніх остей таза (на передній поверхні) (див. мал. 27), а також від остистого відростка одного з хребців до задніх верхніх остей таза.
Відносна довжина нижньої кінцівки
Визначається відстанню від передньої верхньої ості здухвинної кістки до верхівки медіяльної кісточки гомілки (див. мал. 28).
Анатомічна (абсолютна) довжина сеґментів
- Стегно: відстань від верхівки великого вертлюга до щілини колінного суглоба (див. мал. 29).
- Гомілка: відстань від щілини колінного суглоба до верхівки зовнішньої кісточки (див. мал. 30).
Вимірювання довжини верхньої кінцівки
Для вимірювання руки повинні розташовуватись паралельно тулубу, з однаковим рівнем стояння нижніх кутів чи акроміяльних виростків лопатки.
Ширина надпліччя вимірюється від зовнішнього краю акроміона до краю вирізки рукоятки грудини (див. мал. 31).
- Відносна довжина верхньої кінцівки визначається від акроміяльного сполучення до верхівки шилоподібного відростка променевої кістки (див. мал. 32).
Анатомічна (абсолютна) довжина сеґментів:
- Плече: відстань від великого горбика плечової кістки до зовнішнього виростка тієї ж кістки (див. мал. 33).
мал. 33- Передпліччя: відстань від верхівки ліктьового відростка до верхівки шилоподібного відростка ліктьової кістки (див. мал. 34).
Патологічні процеси у кістках і суглобах можуть викликати стійкі викривлення, порушення нормальної довжини окремих сеґментів кінцівки та зміщення суглобових кінців. При кожному з цих станів може виникати специфічний тип укорочення чи подовження ураженої кінцівки.
Види укорочень (подовжень) кінцівок
- Справжнє (анатомічне) укорочення (подовження): визначається, коли при посеґментному вимірюванні виявляється укорочення або подовження одної з кісток у порівнянні з симетричним відділом здорової кінцівки. Причинами можуть бути руйнування епіфізарної пластинки з затримкою росту кістки в довжину, зміщення відламків, переломи, що неправильно зрослися, тощо. Анатомічне подовження виникає через надмірний ріст епіфізарної пластинки.
- Відносне укорочення (подовження): виникає при змінах у розташуванні суглобових сеґментів (вивихи, підвивихи).
- Функціональне укорочення: визначається як відстань від п'ятки до підлоги за умови горизонтального розташування лінії, що з'єднує передні верхні ості здухвинних кісток. Визначається за допомогою підкладок. Складається з суми анатомічного та відносного укорочення.
Вимірювання окружності сеґментів кінцівок та суглобів
При атрофії м'язів, випоті в суглобі чи набряку вимірювання окружности ураженої та здорової кінцівок дозволяє відстежувати їх динаміку. Окружність вимірюють на симетричних ділянках на певній відстані від кісткових виступів: наприклад, окружність правого стегна на 20 см проксимальніше від суглобової щілини колінного суглоба становить 52 см (див. мал. 35), а лівого стегна на тому ж рівні — 50 см. Отже, зменшення окружности лівого стегна — 2 см.
Ширину та товщину пошкодженого та здорового сеґментів кінцівки вимірюють штангельциркулем.
ДОСЛІДЖЕННЯ М'ЯЗЕВОЇ СИЛИ
Низка деформацій системи опори та руху обумовлена порушенням нормального м'язового синергізму, зниженням чи випадінням функції певних груп м'язів, нерівномірним порушенням м'язової сили. В таких випадках необхідно дослідити м'язову силу кінцівки, без чого неможливо скласти правильний план лікування пацієнта.
Для визначення м'язової сили використовують активні рухи з опором, який здійснює лікар. Розрізняють шість ступенів м'язової сили:
1) 100% - 5 балів (Н) — нормальна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки і зовнішнього опору.
2) 75% - 4 бала (Д) — добра: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки і зниженого зовнішнього опору.
3) 50% - 3 бала (З) — задовільна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки.
4) 25% - 2 бала (П) — погана: повний обсяг рухів забезпечується із сторонньою допомогою.
5) 5% - 1 бала (ДП) — дуже погана: пальпується м'язове скорочення без рухів в суглобі.
6) 0% - 0 бала (0) — нульова: повна відсутність функції м'яза.
З метою об'єктивного контролю м'язової сили також використовують динамометр, міотонометр. Для найбільш адекватного аналізу функціонального стану опорно-рухового апарату проводиться комплексне біомеханічне дослідження із застосування спеціального обладнання.
РЕНТҐЕНОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА
При пошкодженнях та захворюваннях системи опори та руху рентґенівське (Пулюївське) проміння або X-проміння має велике практичне значення і використовується на етапах постановки діагнозу, під час лікування та після нього.
При рентґенографії необхідно дотримуватися певних умов:
1. Пошкоджена ділянка повинна знаходитись в центрі знімка.
2. При ураженні діафізів довгих трубчастих кісток рентґенограма повинна включати два суміжних суглоба, а при переломах кісток гомілки та передпліччя — весь сеґмент кінцівки із захопленням обох відповідних суглобів.
3. Рентґенологічне дослідження повинно проводитись, як мінімум, у двох взаємоперпендикулярних проєкціях. При особливих показаннях виконують дослідження в косій чи аксіальній проєкції, а також симетричної ділянки.
4. Рентґенограми повинні бути якісними.
Зміни зовнішньої форми кісток та суглобів можуть бути вродженими або набутими. У рентґенологічній картині кісткових уражень спостерігаються типові зміни, які мають свої найменування:
- Аплазія — вроджена відсутність частини чи всієї кістки внаслідок порушення ембріональної закладки.
- Гіпоплазія — затримка або зупинка енхондрального росту кістки.
- Гіперплазія — прискорений енхондральний і периостальний ріст кістки.
- Атрофія — зменшення макроструктури, що призводить до зменшення розмірів кістки.
- Остеоліз — місцеве розсмоктування кістки, при якому кістка не тільки потоншується, але й повністю зникає.
- Узура — невеликий крайовий дефект на зовнішньому контурі кістки.
- Остеопороз — зменшення кількості кісткових балок на одиницю об’єму, що надає кістці підвищену прозорість на рентґенограмі.
- Остеопенія — фізіологічний процес зменшення кісткової маси на одиницю об'єму.
- Остеосклероз — ущільнення кісткової структури внаслідок потовщення трабекул і збільшення їх кількості.
- Гіперостоз — надлишковий периостальний ріст кістки в товщину.
- Гіпостоз — зменшення периостального потовщення кістки, що робить її тонкою і деформованою.
- Періостоз — периостальне кісткоутворення з відкладенням нових шарів кісткової тканини навколо діафізу.
- Остеофіти — невеликі, обмежені периостальні кісткові розростання.
- Екзостози — великі обмежені периостальні кісткові розростання.
Основні етапи аналізу рентґенограм:
1. Оцінка положення, форми і розмірів кісток та суглобів.
2. Змінювання зовнішніх контурів кісток та суглобів.
3. Оцінка внутрішньої структури кісток.
4. Оцінка стану м’яких тканин.
1. Оцінка положення, форми, розміру кісток та суглобів
Форма довгої трубчастої кістки може змінюватися, утворюючи викривлення у ділянці діафізу, метафізів та епіфізів. При переломах визначають зміщення відламків: по довжині, ширині, осі або під кутом. У дітей за типом "зеленої гілки" зміщення відсутнє (переломи під окістям). Ширину рентґенологічної суглобової щілини визначає суглобовий хрящ. Взаєморозташування поверхонь, які з'єднуються, може порушуватися, утворюючи вивих чи підвивих суглобів.
- Вивих рентґенологічно характеризується повною втратою контакту між суглобовими кінцями.
- Підвивих визначається частковим збереженням контакту, але при цьому порушується правильна артикуляція та рівномірність суглобової щілини.
При підвивихах та вивихах часто використовуються допоміжні лінії, такі як лінія Шентона або лінія Кальве.
- Розширення суглобової щілини часто спостерігається при гемартрозі чи випоті в суглоб.
- Звуження — при руйнуванні або дегенеративно-дистрофічних ураженнях суглобового хряща (наприклад, при остеоартрозі або асептичному некрозі).
2. Змінювання зовнішньої форми (контурів) кісток та суглобів
Контури кісток або їх зовнішні обриси можуть бути порушені внаслідок запальних, дегенеративних процесів або пухлин, що виникають в кісткових структурах або прилеглих до них м’яких тканинах.
- Екзостози часто формуються через порушення розвитку.
- Остеофіти є результатом дегенеративно-дистрофічних або запальних процесів.
3. Змінювання внутрішньої структури кісток
При вивченні рентґенограм слід звертати увагу на товщину компактного шару діафізу, діаметр кістковомозкового каналу та на величину ядер окостеніння у дітей. Внутрішня будова губчастої кістки характеризується розташуванням кісткових балок, яке залежить від функціонального навантаження. Важливим є визначення правильності або порушення розташування балок.
- Остеоліз та остеопороз характеризуються підвищеною прозорістю кістки на рентґенограмах через втрату кісткової маси.
- Остеосклероз, навпаки, проявляється ущільненням кісткової структури та зниженням прозорості.
Рентґеноморфометричний аналіз структури кісток (наприклад, стегнової кістки або хребців) дозволяє оцінити зміни щільності кісткової тканини.
Остеопороз
Остеопороз — це зменшення кісткової маси на одиницю об'єму кістки. На рентґенограмах він проявляється підвищеною прозорістю, потоншенням кортикального шару, розширенням кістковомозкового каналу та підкресленими контурами кортикального шару. Остеопороз може бути:
- Плямистий — у вигляді малих або великих ділянок просвітлення,
- Дифузний або гомогенний — стадія, що розвивається після плямистого остеопорозу.
Місцевий остеопороз зазвичай вражає одну ділянку, тоді як регіональний охоплює цілий сеґмент кінцівки або тіла.
Регіональний остеопороз може бути викликаний іммобілізацією або рефлекторними процесами після травм (синдром Зудека).
Остеосклероз
Остеосклероз є ущільненням кісткової структури, що проявляється на рентґенограмах як зникнення характерного малюнку кістки. Кістка стає щільнішою і менш проникливою для рентґенівського (Пулюївського) проміння.
Рентґенівська (Пулюївська) денситометрія
Двофотонна рентґенівська денситометрія застосовується для вимірювання щільності кісткової тканини. Програмне забезпечення дозволяє точно визначати мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) у різних зонах скелета (хребці, стегнова кістка), а також моніторити динаміку змін при повторних дослідженнях.
4. Зміни м'яких тканин
М'які тканини можуть бути виявлені на знімках, зроблених за допомогою «м'якого» опромінення. Затемнення в м'яких тканинах часто спостерігаються при запальних процесах, що призводять до інфільтрації тканин. Газові включення в м'яких тканинах визначаються при анаеробних інфекціях, особливо за наявності газової гангрени.
Особливу групу складають осифікуючі захворювання, такі як:
- Осифікуючий міозит,
- Гетеротопічні осифікати,
Ці патологічні стани відрізняються тим, що у м'язах або інших нетипових для кісткової тканини ділянках з’являються плямисті затемнення, які згодом осифікуються і починають нагадувати кісткову тканину.
Рентґенологічне дослідження м'яких тканин має важливе значення для виявлення сторонніх тіл.
Рентґенотелевізійне просвічування
З використанням електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) та телевізійної системи, цей метод дозволяє моніторити рентґенівські діагностичні процедури під час хірургічних втручань. Перевага цього методу полягає у значно зниженому променевому навантаженні на пацієнта і медичний персонал у порівнянні зі звичайною рентґеноскопією. Зображення може бути збережено на фотопапері як фоторентґенограма.
Контрастні методи
Для візуалізації анатомічних утворень, що не видно на звичайних рентґенограмах, широко застосовуються контрастні речовини:
- Артрографія — метод введення контрастної речовини в порожнину суглоба для отримання його зображення. Застосування подвійного контрастування передбачає введення контрастної речовини (урографін, верографін) та повітря або кисню.
- Остеосцінтіграфія — радіонуклідний метод візуалізації кісткової тканини. Для цього внутрішньовенно вводять фосфатні сполуки, мічені технецієм. Цей метод дозволяє оцінювати інтенсивність кровотоку та обмінних процесів у кістці.
- "Холодні зони" (ділянки низького накопичення РФП) характерні для асептичного некрозу, інфаркту кісткової тканини.
- "Гарячі зони" (ділянки підвищеного накопичення РФП) спостерігаються при остеомієліті, пухлинах і метастазах.
КОМП'ЮТЕРНА ДІАГНОСТИКА (КТ)
Комп'ютерна томографія була вперше клінічно застосована у 1972 році. Основою методу є математична обробка даних та отримання зображень на зрізі тканин. Кожен сеґмент тканини має свій коефіцієнт абсорбції рентґенівського (Пулюївського) проміння, який вимірюється у спеціальних одиницях (одиниці Хаунсфілда).
КТ дозволяє отримувати зображення внутрішньо- та позасуглобових пошкоджень, а також пухлинних процесів, що виходять за межі кістки.
МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ (МРТ)
Ядерний магнітний резонанс (ЯМР або МРТ) є сучасним методом діагностики, що має багато переваг. Метод не використовує іонізуюче випромінювання, а натомість застосовує магнітне поле для отримання зображень тканин. Протони водню в тканинах організму змінюють свою орієнтацію під впливом магнітного поля, а після його виключення повертаються до початкового стану. Ці зміни реєструються і обробляються для отримання зображень у фронтальних, сагітальних, аксіальних або косих зрізах.
Переваги МРТ:
- Виявляє набряки м'яких тканин.
- Дозволяє чітко визначати пошкодження зв'язок, сухожиль, а також диференціювати їх розриви та розтягнення.
- Використовується для ранньої діагностики пухлин кісток та оцінки їх поширення (інтрамедулярне чи екстрамедулярне).
- Застосовується для візуалізації нервів, судин, суглобових капсул, зв'язок та визначення патологій епідурального простору.
МРТ також корисна для диференціації фіброзних змін, гематом, абсцесів, метастазів, лейкемій та інших патологічних станів у м'яких тканинах.
Приклад: МРТ плечового суглоба (мал. 37)
Протипоказанням для виконання МРТ є наявність металевих сторонніх тіл в тканинах.
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Важливу роль в ортопедичній сонографії зіграв австрійський ортопед К.Огаґ, який в 1980 р. вперше запропонував методику УЗ діагностики вродженої дисплазії кульшового суглоба та вродженого звиху стегна, в подальшому використав УЗД для діагностики та моніторингу захворювань опорно-рухового апарату у дітей та дорослих.
Артросонографія дозволяє діагностувати запальні захворювання суглобів до появи кісткової деструкції.
Мал. 38. Обох колінних суглобів при ревматоїдному артриті (РА).
1 - потовщення синовіальної оболонки, 2 - синовіїт, 3 - розростання в синовії.
Доплерографічна УЗД дозволяє оцінити рівень кровообігу в м’яких тканинах.
Мал. 39. Кровообіг в синовіальній оболонці колінного суглоба при РА
За допомогою УЗД діагностуються пошкодження та захворювання м’яких тканин: м’язів, сухожилків, зв’язок.
мал. 40. УЗ діагностика пошкодження сухожилка довгої голівки m. biceps brahii;
мал. 41. УЗ діагностика пошкодження ротаторної манжети плеча.
Сонографія є надзвичайно корисним методом для виявлення патологічних змін в окісті та скупчення рідини під ним, особливо в так званий “рентгеннегативний” період, коли класичні рентґенографічні методи ще не можуть виявити початкові стадії запальних чи пухлинних процесів. Це дозволяє ранньо діагностувати захворювання та розпочати відповідне лікування до появи більш виражених змін у кістковій тканині.
УЗ денситометрія п’яткової кістки (див. мал.) використовується для оцінки стану кісткової тканини, зокрема виявлення остеопорозу чи остеосклерозу. Це неінвазивний кількісний метод, що дозволяє оцінити мінеральну щільність кісткової тканини.
Ультразвукова денситометрія (ультросонометрія) — сучасний метод, який застосовують для вимірювання щільності кісткової тканини. Він ґрунтується на оцінці швидкості розповсюдження ультразвукових хвиль через кістку та широкосмугового ослаблення ультразвукових хвиль у кістковій тканині. На основі цих параметрів комп'ютер обчислює інтегральний показник стану губчастої тканини, відомий як індекс щільності кістки (Stiffness). Цей показник є ключовим у визначенні ступеня остеопорозу, що робить метод ультразвукової денситометрії важливим інструментом для діагностики захворювань, пов'язаних з порушенням метаболізму кісткової тканини.
Електроміографія (ЕМГ) — це метод реєстрації коливань біопотенціалів м’язів, що дозволяє оцінити функціональний стан м’язів та нейрорухового апарату. Використовуючи ЕМГ, можна виявити, чи зміни в електричній активності пов’язані з ураженням нервової системи або з патологією самого м’яза. ЕМГ дані є важливими для уточнення топічного діагнозу та об'єктивізації патологічних процесів. Наприклад, рефлекторні зміни м'язового тонусу характеризуються незначним збільшенням амплітуд частих, швидких коливань, тоді як при м’язовій гіпотрофії спостерігається зниження амплітуд біопотенціалів. У випадку млявого паралічу виявляється так звана "біоелектрична мовчанка".
Термографія — це метод, який фіксує теплове випромінювання тіла людини в інфрачервоному діапазоні. Цей метод дозволяє створити "теплову" картину відповідних сеґментів тіла і використовується для оцінки периферичного кровотоку, діагностики артритів, остеомієліту та пухлин. Тепловізійна термодіагностика (радіотермографія) — це вимірювання температури як поверхневих, так і глибоких тканин тіла на основі їхнього власного випромінювання, що дозволяє оцінити стан кровотоку та запальні процеси.
Лабораторні дослідження
Лабораторні дослідження відіграють ключову роль у визначенні характеру захворювань, допомагають у диференційній діагностиці, а також є необхідними для підтвердження ортопедичних захворювань. Перебіг патологічного процесу та ефективність лікування потребують постійного лабораторного контролю.
Біохімічні методи дослідження поділяються на:
1. Звичайні дослідження: визначення рівнів печінкових ферментів, С-реактивного білка, ШОЕ, кальцію, фосфатів, оксипроліну, креатиніну, а також добова екскреція кальцію, фосфатів та оксипроліну з сечею.
2. Додаткові дослідження: визначення активності колагенази, щелочної фосфатази, фракцій гідроксипроліну тощо.
3. Високоспеціалізовані дослідження: включають визначення рівня гормонів, фракцій глюкозаміногліканів, використання радіоімунологічних та інших високотехнологічних методів, які виконуються в спеціалізованих остеологічних та нефрологічних центрах.
Аналіз синовіальної рідини, що включає фізико-хімічні дослідження, такі як визначення в'язкості, характеру муцинового сгустка, біохімічний аналіз концентрації білків, рівня глюкози, гіалуронової кислоти, хондроітинсульфатів, є важливими в диференційній діагностиці артритів та артрозів.
Література:
1. Андрианов В.П., Байров Г.А. та ін. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 256 с.
2. Битхем У.П., Палей Г.Ф. та ін. Клиническое исследование суставов. — М.: Медицина, 1970. — 187 с.
3. Бур’янов О.А. зі співавт. Особливості клінічного обстеження плечового суглоба у спортсменів. // Літопис травматології та ортопедії. — К., 2002 (3-4). — С. 71-75.
4. Граф Р., Фаркас П. та ін. Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренных суставов у детей. — Вильнюс, 2001. — 42 с.
5. Кашуба В.А. Биомеханика осанки. — К.: 2002. — 278 с.
6. Казарезов М.П. Контрактуры. — М.: 2002. — 255 с.
7. Крись-Пугач А.П. зі співавт. Обстеження та діагностика опорно-рухових розладів у дітей. — Київ-Хмельницький, 2002. — 216 с.
8. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. — М.: Медицина, 1993. — 560 с.
9. Лябах А.П. Клінічна діагностика деформацій стопи. — К.: ЗАТ «Атлант ЮЕмСі», 2003. — 110 с.
10. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. — Минск: 1978. — 508 с.
11. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии травматологии и протезированию. — К.: 1950. — 187 с.
12. Орнштейн Е., Войня А. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии. — Кишинёв, 1992. — 450 с.
13. Поворознюк В.В., Подрушняк Е.П., Орлов Е.В. Остеопороз на Украине. — К.: 1995. — 48 с.
14. Смiян С.І., Масик О.М. Сучасна діагностика змін мінеральної щільності кісткової тканини з використанням методу двофотонної рентгенівської денситометрії (методичні рекомендації). — Тернопіль: «Укрмед», 2001. — 24 с.
15. Франк Ю., Рунге Г. Остеопороз. — М.: Медицина, 1995. — 300 с.
16. Языков Д.К. Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии. — М.: Медгиз, 1963. — 124 с.
17. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. — Рига: Зинатне, 1976. — 356 с.
18. Burk Jr. DL, Karasick D, Kurtz AB, et al. Prospective Comparison of MR Imaging with Arthrography, Sonography, and Surgery. AJR 153: 87-92, 1989.
19. Frank A., Pettrone. Athletic Injuries of the Shoulder. — 1995. — 390 p.
20. Peh WCG, Cassar-Pullicino VN. Magnetic Resonance Arthrography: An Update. Clin Radiol, 1999: 54: 575-587.
21. Pusse O. Atlas of Examination Standard Measurements and Diagnosis in Orthopaedics and Traumatology. Stuttgart: 1987. — 582 p.
22. Stoller DW, Wolf EM. The Shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. — 597-742.
23. Матеріали кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О.О. Богомольця.
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та напишіть про це в коментарях.
