Переломи ключиці

Анатомія

Ключиця - невелика, S-подібно вигнута трубчаста кістка, яка одним кінцем з'єднується з грудиною (грудино-ключичний суглоб), а другим кінцем - з акроміальним відростком лопатки (акроміально-ключичний суглоб).

Традиційно в ключиці виділяють три частини: грудинний кінець, діафіз (середня частина) і акроміальний кінець. Детальніше про анатомію ключиці ви можете почитати з Атласу анатомії людини Френка Неттера.

Перелом ключиці може виникнути в будь-якому її місці, але найчастіше перелом локалізований в ділянці діафіза, рідше - в ділянці акроміального кінця ключиці і ще рідше - в ділянці грудинного кінця (20,8 і 1 випадок на 100 000 населення у рік відповідно).

Іноді переломи акроміального кінця ключиці можуть поєднуватися з його вивихами (близько 2% всіх випадків), що можливо при одночасному розриві зв'язок. Крім того, переломи ключиці можуть поєднуватися з переломами лопатки.

Під ключицею проходять великі нерви і кровоносні судини, які, на щастя, при переломах ключиці практично ніколи не пошкоджуються.

Причини перелому

Типова причина перелому ключиці - травма (прямий удар або падіння на руку). Переломи ключиці - часта травма у дітей і спортсменів. Багато новонароджених з'являються на світ зі зламаною під час проходження по родових шляхах ключицею. Максимальну міцність ключиця набирає до 20 років.

Які бувають переломи?

Як ми вже відзначали, переломи бувають різними по локалізації (переломи діафіза, акроміального кінця і грудинного кінця). Крім того переломи бувають осколкові, багатоосколкові, з перпендикулярною або косою лінією перелому і т.д. Цей поділ дуже важливий, бо тип перелому впливає на вибір оптимального способу лікування і на його успіх.

Різноманіття варіантів перелому

Оскільки до ключиці прикріплюються досить сильні м'язи, при переломі в переважній більшості випадків відбувається зміщення фрагментів.

Типове зміщення кісткових фрагментів при переломі діафіза

Симптоми

·    Зсув плеча вперед і вниз

·     Нездатність підняти руку через біль

·   Відчуття хрускоту (крепітація) при спробах підняти руку вгору

·     Деформація або нерівність в ділянці ключиці

Діагностика 

Обережне натиснення в місці перелому викликає біль. Іноді може бути чутний хрускіт, коли потерпілий намагається підняти руку. Хоча відламки рідко проривають шкіру наскрізь, вони можуть натягнути її у вигляді намету. Лікар ретельно і обережно оглядає ділянку плеча, щоб переконатися в тому, що судини і нерви не пошкоджені.

Зазвичай деформація або нерівність в проекції перелому настільки очевидні, що діагноз перелому у лікаря не викликає ніяких сумнівів. Однак огляд не дає інформації про точний характер перелому: з цією метою обов'язково необхідно рентгенологічне дослідження. Як ми вже відзначали, характер перелому визначає найбільш оптимальний варіант лікування.

Лікування

Принципово переломи ключиці можна лікувати консервативним і оперативним шляхом.

Консервативне лікування

При консервативному лікуванні проводять іммобілізацію, тобто знерухомлюють руку на кілька тижнів (як правило, на 3-7 тижнів у залежності від тяжкості перелому і віку пацієнта).

 Варіанти іммобілізації: ліворуч - косинковою пов'язкою, праворуч - кільцями Дельбе (відтягують плечі в сторону і вкінці, відновлюючи довжину ключиці)

Основними принципами іммобілізації при консервативному лікуванні є: відновлення довжини ключиці за рахунок усунення зміщення фрагментів, знерухомлення руки на термін, необхідний для клінічного зрощення.

При консервативному лікуванні ключиця практично завжди зростається, але, на жаль, воно не завжди усуває зміщення фрагментів і надпліччя може бути деформованим і укороченим з приводу не відновленої довжини ключиці.

Значне потовщення ключиці в місці перелому свідчить про процес зрощення (кісткова мозоль). Зазвичай кістковий мозоль зменшується, але невелике потовщення, як правило, залишається.

Деформація ключиці внаслідок неповністю усунутого зміщення фрагментів після консервативного лікування.

На даний час прийнято вважати, якщо є зміщення ключиці після репозиції (тобто спроби лікаря усунути зміщення) більш ніж на ширину самої кістки або більш ніж на 2 см по довжині, то необхідна операція - остеосинтез.

Зсув кісткових фрагментів при переломі ключиці по ширині і по довжині, яка потребує операції.

Як показання до операції можна вважати небажання пацієнта мати навіть мінімальну деформацію надпліччя з естетичних міркувань.

Хірургічне лікування

Операція, яку виконують при переломах ключиці називається остеосинтезом. У ході цієї операції усувають зміщення фрагментів і скріплюють кістку металевою конструкцією, вибір якої визначається характером перелому.

На даний час найбільшого поширення набув остеосинтез пластинами і гвинтами. Якщо перелом локалізований у ділянці діафіза, то підійдуть звичайні реконструктивні пластини або спеціальні S-подібні вигнуті пластини для ключиці. Але якщо лінія перелому зачіпає акроміальний кінець ключиці, то можуть знадобитися більш дорогі конструкції: гачкоподібні пластини або спеціальні пластини з блокуючими ґвинтами.

Остеосинтез пластиною LCP при переломах діафіза ключиці

Остеосинтез пластиною LCP SA Clavicle при переломах акроміального кінця ключиці

Остеосинтез гачкоподібною пластиною hook plate при переломо-вивихах акроміального кінця ключиці.

Крім того, остеосинтез може бути виконаний за допомогою штифта, який вводять всередину кістки або за допомогою апарата зовнішньої фіксації. Штифти бувають блокуючі і неблокуючі. Блокуючі штифти додатково фіксуються до кістки ґвинтами, які проводяться через отвори в штифті. Неблокуючі штифти фіксують кістку без ґвинтів, вони бувають гладкими і нарізними (штифт Роквуда). Серед неблокуючих штифтів кращі різьбові, які забезпечують більш стабільну фіксацію.

Ліворуч - остеосинтез блокуючим штифтом, праворуч - апаратом зовнішньої фіксації

Остеосинтез ключиці різьбовим штифтом Роквуда

На відео схематично показаний остеосинтез інтрамедулярним штифтом фірми SONOMA

Крім того, що операція дозволяє усунути зміщення кісткових фрагментів, їй властиві і недоліки. Зокрема, основними ускладненнями хірургічного лікування є:

·         Незрощення ключиці (іноді такий стан називають помилковим суглобів, але це не зовсім точно). До такого ускладнення може привести багатофрагментарний характер перелому, неадекватний підбір металофіксатора, зайва травматичність операції (велике відділення окістя).

·         Інфекційні ускладнення - остеомієліт. Для профілактики цього ускладнення необхідно дотримуватися вимог асептики, а пацієнт повинен отримувати антибіотики з профілактичною метою (призначають внутрішньовенно за 30 хвилин до операції).

Частота розвитку цих ускладнень становить близько 1%

У післяопераційному періоді руку іммобілізують косинковою пов'язкою, можуть призначити знеболюючі препарати, такі як парацетамол або аспірин, ібупрофен.

Після нормального зрощення фрагментів функція плечового суглоба поступово відновлюється. Як правило, залишкові явища незначні (деяке обмеження обсягу рухів), якщо тільки фрагменти були сильно зміщені і їх кінці не розійшлися в сторони.

Вправи для збільшення обсягу рухів і зміцнення м'язів можуть бути розпочаті, як тільки зменшуться больові відчуття. Заняття спортом не повинні починатися до того, як буде відновлена ​​сила м'язів.

Автор статті - кандидат медичних наук

Середа Андрій Петрович

Переклад - лікар ортопед-травматолог

Шлемко Василь 

За матеріалами: travmaorto.ru

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та напишіть про це в коментарях.