Анатомія
Лопатка - кістка, що забезпечує з'єднання плечової кістки з ключицею. У людини ця кістка має трикутну плоску форму з трьома кутами і схожа на інструмент праці людини - лопату, що і визначило її назву.У лопатки є тіло, дзьобоподібний відросток, ость лопатки, яка переходить в акроміон, шийка і на зовнішній частині лопатки є суглобова западина лопатки, схожа за формою на блюдце. Ця суглобова западина разом з головкою плечової кістки утворює плечовий суглоб.
До лопатці кріпляться м'язи, які обертають плечову кістку (обертальна або ротаторна манжета плеча).
Чому виникають переломи лопатки?
Переломи лопатки зустрічаються порівняно рідко (менше 1% від числа всіх переломів) і обумовлено це тим, що лопатка сама по собі рухлива, розташована в товщі м'язів, які захищають її, а також самою формою лопатки. Перелом лопатки може виникнути в результаті падіння на спину, на плече, прямого удару по спині. Дуже рідко зустрічаються і переломи лопатки, що виникли в результаті сильного падіння на руку, лікоть - частіше при цьому виникають переломи і вивихи плечової кістки, кісток передпліччя (променевої та ліктьової), переломи і вивихи ключиці, але якщо в цьому ланцюзі найслабшим місцем виявиться лопатка, то невиключений її перелом.Симптоми
Відразу після перелому виникає біль в ділянці лопатки, надпліччя, плеча, який посилюється при рухах. По задній поверхні надпліччя з'являється набряк, в результаті самого удару, що став причиною перелому, можуть виникати садна і рани шкіри.Незабаром після перелому на шкірі часто можна побачити синець, який виникає в результаті просочування тканин кров'ю. Цей синяк багато хто називає гематомою, однак насправді це не завжди правильно. Це не гематома, а просочування тканин кров'ю - тобто просто синяк. Потім за кілька днів або навіть тижнів цей синяк поступово опускається вниз по плечу.
Переломи лопатки часто виникають при падінні, в результаті дорожньо-транспортних пригод - в таких нещасних випадках часто відбуваються травми і інших органів, переломи інших кісток. Такий стан, коли перелом лопатки поєднується з травмами інших органів і систем, називають політравмою. За даними різних дослідників перелом лопатки поєднується з іншими пошкодженнями в 35-98% випадків. Найбільш часто зустрічаються наступні супутні пошкодження:
Переломи ключиці (15-40%);
Переломи ребер (25-50%);
Пошкодження легень, плеври (15-55%);
Переломи плечової кістки (12%): верхньої частини, діафіза, нижньої частини;
Пошкодження нервів плечового сплетення (5-10%);
Переломи кісток черепа (25%);
Переломи кісток нижньої кінцівки (стегна, гомілки, 11%);
Пошкодження великих кровоносних судин (11%);
Розриви селезінки (8%).
Діагноз
Перелом лопатки діагностують по рентгенограмах. Спочатку виконують рентгенограму в традиційній передньо-задній проекції, потім, якщо виникає необхідність уточнити характер перелому, можуть знадобитися рентгенограми і в інших проекціях.
Рентгенограма: перелом шийки лопатки (червона лінія) і основи акроміального відростка (зелена лінія).
Найбільш точну інформацію про характер перелому можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії з просторовою реконструкцією.
Комп'ютерна томограма: перелом тіла лопатки
Комп'ютерна томограма: складний багатофрагментарний перелом тіла лопатки
Комп'ютерна томограма: складний багатофрагментарний перелом тіла лопатки і нижнього краю суглобової западини лопатки.
Однак у діагностиці переломів лопатки є одна важлива проблема: їх часто не діагностують вчасно. Як ми вже відзначали, переломи лопатки часто зустрічаються у пацієнтів з політравмою, коли пошкоджені інші органи. У таких випадках увага лікарів може бути прикута до інших, часом життєво важливих проблем, а перелом лопатки діагностується пізніше, коли небезпека для життя вже минула. На жаль, при особливо важких травмах на лікування інших небезпечних для життя травм і їх ускладнень витрачається стільки часу (кілька тижнів і навіть місяців), що перелом лопатки встигає зростися зі зміщенням.
Перелом лопатки може статися в будь-якому її місці. Типові переломи суглобової западини, шийки, тіла лопатки, дзьобоподібного і акроміального відростків, ості лопатки. Найчастіше зустрічаються переломи тіла лопатки (близько 45% від усіх переломів лопатки). Можуть бути і комбінації цих варіантів переломів. Локалізація перелому дуже важлива, оскільки вона визначає тактику лікування. Оскільки до лопатки кріпиться багато м'язів, то практично всі переломи характеризуються зміщенням кісткових фрагментів.
У деяких випадках в залежності від того, як проходить лінія перелому через тіло лопатки, виділяють поперечні, поздовжні переломи, проте цей поділ не має особливої клінічної значущості. Крім того, переломи можуть мати і складний, багатофрагментарний характер.
Чим небезпечні переломи лопатки?
Переломи лопатки можуть загрожувати функції руки з трьох принципових варіантів:
1) Переломи суглобової западини лопатки, яка покрита хрящем і контактує з голівкою плечової кістки, називають внутрішньосуглобовим, оскільки лінія перелому з'єднується з порожниною суглоба. Такі переломи можуть привести до нестабільності (вивихів) у плечовому суглобі за рахунок того, що зміщені фрагменти суглобової западини лопатки не будуть утримувати головку плечової кістки. Уявіть, що на тарілці лежить футбольний м'яч, і у тарілки відколовся край з одного боку - звичайно ж, м'яч буде викочуватися з ложа тарілки без утруднення. Крім того, оскільки суглобова западина лопатки покрита хрящем, то її переломи неминуче супроводжуються пошкодженням хряща. У результаті може розвинутися артроз плечового суглоба, чому також сприятиме навіть мінімальне зміщення кісткових фрагментів: сходинка навіть у кілька міліметрів буде значно ускладнювати ковзання головки плечової кістки по западині лопатки, і рухи в плечовому суглобі будуть обмежені і/або болючі.
2) У нормі суглобова западина лопатки має строгу орієнтацію по відношенню до осі лопатки. У нормі нахил суглобової западини лопатки варіює від 12 градусів до заду (ретроверсія) та до 14 градусів вперед (антеверсія). Щодо вертикальної осі нахил суглобової западини лопатки становить у середньому 92 градуси. Ця просторова орієнтація дуже важлива для правильного функціонування м'язів, в першу чергу м'язів обертальної манжети плеча. При переломах шийки лопатки зміщення може призвести до порушення цього тонкого біомеханічного балансу, що може привести до болю, обмеження рухів і розривів сухожиль обертальної манжети плеча. Крім того, зміна нахилу суглобової западини лопатки може послужити причиною нестабільності плечового суглобу (можливі звичні вивихи), імпінджмент-синдрому.
Орієнтація суглобової западини лопатки по відношенню до осі лопатки
3) Лопатка ковзає по ребрах при рухах рукою, при диханні. Перелом тіла лопатки зі зміщенням призводить до деформації лопатки, вона стає «нерівною», в результаті чого порушується нормальне безперешкодне ковзання лопатки по ребрах, і якщо перелом так зростеться зі зміщенням, то може виникнути постійний біль, хрускіт при рухах.
Лікування переломів лопатки
Варіант лікування залежить від того, який характер перелому лопатки. У цілому переломи лопатки можна лікувати як консервативно (тобто без операції за допомогою знерухомлюючої пов'язки) так і оперативно - тобто виконувати операцію, в ході якої усувають зміщення фрагментів і фіксують їх металевими пластинами, ґвинтами.
Операція необхідна в тих випадках, якщо:
1. Є внутрішньосуглобовий перелом зі сходинкою більше 5 міліметрів або якщо перелом зачіпає більше однієї чверті кола суглобової западини лопатки
2. Є підвивих головки плечової кістки (особливо це ймовірно при зміні кута нахилу суглобової западини лопатки)
3. Пошкоджений верхній підтримуючий комплекс лопатки
Детальніше про ці свідченнях і про варіанти переломів лопатки ми поговоримо нижче.
Переломи суглобової западини лопатки (внутрішньосуглобові переломи)
Існує багато варіантів внутрішньосуглобових переломів лопатки. Частина переломів зачіпають тільки край суглобової западини (спереду, ззаду, знизу або по всьому колу), а інша частина характеризується більш довгою лінією перелому.
Основні варіанти внутрішньосуглобових переломів лопатки
Як ми вже відзначали, внутрішньосуглобові переломи загрожують функції плечового суглоба - якщо не усунути зміщення фрагментів, то це з високою імовірністю призведе до виникнення проблем з плечовим суглобом, які досить важко лікуються. У зв'язку з цим, метою є максимальне відновлення функції плечового суглоба - зміщення потрібно усунути і фіксувати кісткові фрагменти.
Вважається, що показанням до операції є наявність сходинки, зумовленої зміщенням фрагментів висотою більше 5 мм. Ще одне свідчення - перелом, який займає більше однієї чверті кола суглобової западини лопатки.
У таких випадках виконують операцію, в ході якої усувають зміщення (репозиція) і фіксують фрагменти різними металевими конструкціями. Таку операцію називають остеосинтезом. При внутрішньосуглобових переломах для фіксації фрагментів кістки часто використовуються ґвинти.
Остеосинтез ґвинтами при внутрішньосуглобовому переломі нижнього краю суглобової западини лопатки. Ліворуч - перелом зі зміщенням. Праворуч - зміщення усунуто, відновлена нормальна форма суглобової западини лопатки, виконана фіксація двома ґвинтами.
Після операції руку фіксують слінґ-пов'язкою або відвідною надувною шиною на 3-4 тижні, за цей час при стабільній фіксації фрагментів вони починають зростатися і небезпека зміщення минає. Приступають до відновлення рухів в плечовому суглобі.
Ліворуч: слінґ-пов'язка, праворуч: відвідна надувна шина, яка полегшує подальше відновлення рухів у плечовому суглобі.
Переломи шийки лопатки
Переломи шийки лопатки теж практично завжди супроводжуються зміщенням фрагментів кістки. У тих випадках, коли зсув перевищує 10 міліметрів, або якщо нахил суглобової западини лопатки в результаті перелому змінився більш ніж на 40 градусів (навколо вертикальної або сагітальної осі), для максимального відновлення функції необхідна операція, в ході якої усувають зміщення і фіксують лопатку металевими конструкціями. Якщо не усунути зміщення кісткових фрагментів, то в подальшому це може призвести до нестабільності плечового суглоба (відбуватимуться вивихи), імпінджмент-синдром, порушення функції обертальної манжетки.
Для фіксації фрагментів при переломі шийки лопатки найчастіше використовують пластини і ґвинти. Залежно від лінії перелому може знадобитися довга пластина, розташована на всьому зовнішньому краю лопатки або коротка.
Якщо перелом шийки лопатки поєднується з переломом ключиці та розривом дзьобоподібно-ключичних зв'язок, то це призводить до появи такого феномену, як флотуюча лопатка. У таких випадках доцільно оперативне лікування, в ході якого фіксують не тільки шийку лопатки, а й ключицю.
Ліворуч - стабільний перелом лопатки, праворуч - нестабільний перелом лопатки (пошкоджений верхній підтримуючий комплекс плеча, тобто є перелом ключиці і/або розрив дзьобоподібно-ключичних зв'язок, що характеризується вивихом акроміального кінця ключиці).
Після операції руку фіксують слінґ-пов'язкою або відвідною надувною шиною на 3-4 тижні, за цей час при стабільній фіксації фрагментів вони починають зростатися і небезпека зміщення проходить. Приступають до відновлення рухів в плечовому суглобі.
Переломи тіла лопатки
Переломи тіла лопатки зазвичай добре зростаються самостійно, і операція при таких переломах потрібна порівняно рідко. Проте, операція буде необхідна в тому випадку, якщо є значне зміщення фрагментів. На жаль, в наукових дослідженнях ступінь зміщення фрагментів при переломі тіла лопатки, при якій показана операція, до сих пір не визначений. Перш за все операція остеосинтезу лопатки, в ході якої усувають зміщення фрагментів і фіксують їх пластинами та ґвинтами необхідна в тому випадку, якщо у людини є інший перелом, наприклад, перелом стегнової кістки або кісток коліна. У такому випадку деякий час з огляду на переломом стегна або кісток гомілки людині доведеться ходити з допомогою милиць, і перелом лопатки буде значно заважати опорі на милицю. Остеосинтез лопатки в такому випадку дозволить полегшити пересування на милицях.
По-друге, як ми вже відзначали, перелом тіла лопатки зі зміщенням фрагментів призведе до того, що лопатка стане деформованою. Згодом це може призвести до хворобливого ковзання лопатки по поверхні ребер. Такий стан іноді називають «крепітуюча лопатка». Однак не всяка крепітуюча лопатка буде болючою, тому іноді операцію роблять не відразу, а тоді, коли лопатка вже зростеться і стане точно ясно, чи спричиняє деформація тіла лопатки біль.
Варіанти остеосинтезу лопатки: показані три пластини, здатні фіксувати переломи акроміального відростка (вгорі), шийки лопатки і/або тіла лопатки (ліворуч) і тіла і/або ості лопатки (вигнута пластина праворуч). Залежно від типу перелому може знадобитися одна з цих пластин або відразу декілька
Вигнута блокуюча пластина для фіксації переломів лопатки
Вимоги до пластин для фіксації переломів лопатки
Вони повинні бути виготовлені з високоякісних сплавів, мати великий запас механічної міцності, ґвинти повинні блокуватися в отворах пластини (різьба є не тільки на тілі ґвинта, але і на його капелюшку, відповідна різьба є і в отворі пластини). Якісні пластини і ґвинти виготовляють методом холодного віджиму, тобто різьбу не нарізають плашками, а віджимають холодним пресом, що знижує ризик втомленого перелому металу і зберігає його міцність. Всі ці особливості визначають високу вартість пластин і ґвинтів: ціна в нашій країні легко може перевищувати 1000 доларів США.
Рентгенограма: флотуюча лопатка (перелом лопатки поєднувався з переломом ключиці та розривом дзьобоподібно-ключичних зв'язок). Перелом тіла лопатки і ключиці фіксовані пластинами і ґвинтами.
Після операції руку фіксують слінґ-пов'язкою або відвідною надувною шиною на 3-4 тижні, за цей час при стабільній фіксації фрагментів вони починають зростатися і небезпека зміщення проходить. Приступають до відновлення рухів в плечовому суглобі.
Переломи дзьобоподібного і акроміального відростків
Переломи відростків лопатки зустрічаються відносно рідко і серед травматологів досі нема єдиної думки про те, як найкраще лікувати такі переломи. Вважається, що при значному зміщенні кісткових фрагментів краще робити операцію, але ступінь цієї «значущості» трактується дуже різноманітно. Крім того, операції варто віддати перевагу в тому випадку, якщо робота або спосіб життя пацієнта пов'язані з фізичними навантаженнями.
Принципово переломи акроміального відростка можна фіксувати за допомогою пластини або ґвинтів, як показано на ілюстрації вище, або за допомогою спиць і серкляжа (медичного сталевого дроту).
Фіксація при переломі акроміального відростка спицями та серкляжем
У деяких людей акроміальний відросток складається з двох частин: самого відростка і додаткової кістки - os acromiale або акроміальна кістка, які з'єднані між собою хрящем. Ця кістка є варіантом норми, і її наявність обумовлена індивідуальними особливостями розвитку, коли ядра окостеніння лопатки не зливаються. У такому випадку на рентгенографії може здатися, що є перелом, однак насправді ніякого перелому нема і це просто індивідуальні особливість будови. Лікарі травматологи і рентгенологи повинні знати про те, що така кістка зустрічається і повинні знати ознаки, за якими на рентгені можна відрізнити акроміальну кістку від перелому акроміального відростка. Часто акроміальна кістка є з двох сторін, тобто на обох лопатках.
Зразкові реабілітаційні вправи для відновлення після переломів лопатки ви можете подивитися на нашому блозі в режимі відеороликів (клікніть мишкою, щоб перейти до статті про реабілітацію).
Ускладнення
Після консервативного лікування в залежності від характеру перелому може розвинутися нестабільність (звичні вивихи) суглоба, посттравматичний артроз, імпінджмент-синдром (синдром зіткнення), обмеження амплітуди і сили рухів через посттравматичний артроз або порушення функції обертальної манжети плеча, невропатії (часто пошкоджується надлопатковий нерв), атрофія м’язів, флотуюча лопатка.
Хірургічне лікування не виключає розвитку цих ускладнень, але в цілому знижує ризик їх розвитку.
Підготував - лікар ортопед-травматолог
Василь М. Шлемко
За матеріалами сайту travmaorto.ru
Василь М. Шлемко
За матеріалами сайту travmaorto.ru
