English Українська

Gustilo–Anderson Type IIIB Open Fractures: Timing of Wound Closure and Definitive Soft-Tissue Coverage

Dr. Vasyl Shlemko · Orthopaedic & Trauma Surgery · Reviewed May 2026

Clinical bottom line. A Gustilo–Anderson type IIIB open fracture is a limb-threatening, high-energy injury characterised by significant soft-tissue loss, periosteal stripping, exposed bone, and an obligate requirement for vascularised soft-tissue coverage. The contemporary orthoplastic standard is radical excisional debridement, stable skeletal fixation, and definitive soft-tissue closure or flap coverage performed in a single anaesthetic episode when feasible — and, where this cannot be achieved, within 72 hours of injury, provided the patient’s physiology and reconstructive resources allow.

0. The Gustilo–Anderson classification: a working recap

The Gustilo–Anderson classification, originally described in 1976 and refined in 1984, remains the most widely used system for grading open fractures. It is based on four characteristics: wound size, level of contamination, soft-tissue injury, and bone injury. The classification is determined intraoperatively after surgical debridement — never definitively from the appearance of the wound at presentation, since the visible skin defect almost always understates the underlying damage. Interobserver agreement is moderate (~60%), so the working principle is to grade upward when uncertain. Gross contamination, segmental fractures, farmyard injury, or any high-energy mechanism automatically place a fracture in type III regardless of wound size.

1. What “closure” actually means in a IIIB injury

In a Gustilo–Anderson IIIB fracture, closure is not skin apposition. The defining lesion is loss of the biological envelope around bone: exposed cortex, stripped periosteum, devitalised muscle, contamination, dead space, and a mechanically unstable construct. These factors — not the skin defect itself — drive fracture-related infection (FRI), chronic osteomyelitis, delayed union, non-union, flap failure, and ultimately amputation.

Definitive coverage in a true IIIB injury is one of the following:

local rotational muscle flap — medial gastrocnemius, soleus, hemisoleus, or reverse-flow sural flap;
local or regional fasciocutaneous or perforator flap — for example, a posterior tibial artery perforator or propeller flap;
free tissue transfer — anterolateral thigh, latissimus dorsi, or gracilis flap;
delayed primary skin closure — acceptable only when the wound is clean, viable, tension-free, and free of exposed bone, tendon, joint, implant, or neurovascular structures. In a true IIIB injury this scenario is uncommon.

Operational rule. If bone, tendon, joint, implant, or neurovascular structure remains exposed, the wound is not definitively closed — irrespective of the dressing or any negative pressure device applied over it.

2. Why the 72-hour standard persists

The British Orthopaedic Association Standard for Trauma (BOAST) on Open Fractures specifies that definitive soft-tissue closure or coverage should be achieved within 72 hours of injury when it cannot be performed at the time of debridement, and that definitive internal stabilisation should only be undertaken when it can be immediately followed by definitive soft-tissue cover. NICE Quality Statement 3 of QS166 mirrors this for long-bone, hindfoot, and midfoot open fractures, and NICE guideline NG37 forms the underlying evidence base.

The 72-hour figure is not a biological cliff edge but a pragmatic trauma-system standard. Early coverage reduces tissue desiccation, repeated contamination, bacterial burden, pain, theatre episodes, and unplanned procedures. Most timing data are observational and confounded by injury severity, inter-hospital transfer, and host physiology. The patient’s resuscitation status therefore outranks the clock.

A physiologically unstable polytrauma patient should not be exposed to prolonged definitive reconstruction merely to meet a timing target. Damage-control orthopaedics, early antibiotics, sterile temporisation, and planned transfer to an orthoplastic centre are safer.

3. Initial management: the first hour

ATLS sequence: airway, breathing, circulation, haemorrhage control, temperature maintenance.
Limb assessment: pulses, capillary refill, skin temperature, motor and sensory function, compartment status; obtain ankle–brachial index if pulse asymmetry is present.
Do not perform emergency-department mini-washouts. Remove only loose gross contamination that is immediately accessible.
Photograph the wound once before dressing if local information governance permits; avoid repeated exposure.
Apply sterile saline-moistened gauze with an occlusive outer layer.
Reduce and splint the limb in anatomical alignment.
Administer intravenous antibiotics immediately — ideally within 60 minutes of injury or presentation, whichever is first reached.
Provide tetanus prophylaxis according to immunisation status.
Refer to orthopaedic and plastic/reconstructive surgery early. Do not delay the referral until the patient is in theatre.

4. Antimicrobial prophylaxis: adult regimens

Antibiotics are an adjunct to radical debridement; they do not substitute for inadequate excision of dead tissue. All regimens require local adaptation to renal function, allergy history, pregnancy, weight, contamination pattern, antimicrobial stewardship policy, and infectious diseases input. The principal evidence tension concerns duration: legacy protocols used up to 72 hours for type III injuries, whereas the Surgical Infection Society 2022 update recommends no more than 24 hours after injury for type III open extremity fractures in the absence of clinical signs of active infection. Established infection is treated, not prolonged as prophylaxis.

Scenario	Adult regimen	Duration principle	Key cautions and contraindications
Standard Gustilo type III open fracture, no special contamination	Option A: cefazolin 2 g IV every 8 h; 3 g IV every 8 h if body weight ≥120 kg. Option B where local policy mandates Gram-negative cover for type III: cefazolin as above plus gentamicin 5 mg/kg IV once; repeat dosing only after renal review and serum-level guidance. Option C in selected major-trauma protocols: piperacillin–tazobactam 4.5 g IV every 6–8 h as broad single-agent prophylaxis for severe type III injuries.	Start immediately. Avoid prolonged prophylaxis in the absence of infection. Local protocols vary: many discontinue antibiotics within 24 h of definitive coverage; SIS 2022 recommends no more than 24 h after injury when no active infection is present.	Cefazolin: avoid in immediate severe beta-lactam anaphylaxis. Gentamicin: nephrotoxicity and ototoxicity; use extreme caution in renal impairment, dehydration, pregnancy, vestibular disease, or concurrent nephrotoxins. Piperacillin–tazobactam: beta-lactam allergy, renal dose adjustment, sodium load, Clostridioides difficile risk.
Severe immediate beta-lactam allergy	Clindamycin 900 mg IV every 8 h plus aztreonam 2 g IV every 8 h. Add vancomycin IV by weight-based institutional dosing with trough/AUC monitoring if MRSA risk is high or local policy requires it.	Same duration principles; infectious-diseases input is advisable for type III injuries.	Clindamycin: C. difficile risk. Aztreonam: renal dose adjustment; no Gram-positive cover. Vancomycin: acute kidney injury, infusion reaction, therapeutic monitoring required.
Soil, farm, faecal, sewage, or suspected clostridial contamination	Cefazolin plus Gram-negative cover per local policy plus metronidazole 500 mg IV every 8 h. Alternative: piperacillin–tazobactam 4.5 g IV every 6–8 h where appropriate and available.	Short prophylaxis when no infection is established. Repeat surgical debridement is more important than extending antibiotic duration.	Metronidazole: alcohol interaction, warfarin potentiation, hepatic caution. Piperacillin–tazobactam: as above.
Salt-water or brackish-water contamination — potential Vibrio exposure	Treat empirically when clinically suspected. Doxycycline 100 mg IV/PO every 12 h plus ceftazidime 1–2 g IV every 8 h (use 2 g for severe disease). Do not wait for cultures in a septic patient.	This is treatment of suspected vibriosis rather than routine prophylaxis; typical course 7–14 days, guided by cultures, debridement findings, and clinical response.	Doxycycline: pregnancy caution, photosensitivity, oesophagitis if taken orally without water and upright posture. Ceftazidime: beta-lactam allergy, renal dose adjustment.
Fresh-water contamination — Aeromonas and Pseudomonas risk	Infectious-diseases input. Options include ciprofloxacin 400 mg IV every 12 h or 750 mg PO every 12 h, or a third- or fourth-generation cephalosporin chosen by severity and local resistance.	Culture-directed treatment when infection is suspected or confirmed.	Fluoroquinolones: tendinopathy, QT prolongation, dysglycaemia, neuropsychiatric effects, aortic aneurysm/dissection warning, drug interactions; avoid unnecessary use.

Tetanus prophylaxis

Immunisation status	Management of a tetanus-prone wound (any open fracture qualifies)
Primary course completed; booster within the last 5 years	Tetanus booster usually not required.
Primary course completed; last booster ≥5 years ago	dTpa or dT-containing vaccine 0.5 mL IM, selected by age, pregnancy status, vaccine availability, and local protocol.
Unknown, incomplete, or fewer than 3 prior tetanus-toxoid doses	dTpa or dT-containing vaccine 0.5 mL IM plus tetanus immunoglobulin (TIG) IM at a separate site. TIG: 250 IU if ≤24 h since injury; 500 IU if >24 h since injury or heavy/delayed contamination.
Significant humoral immune deficiency or HIV with a tetanus-prone wound	Give TIG per local immunisation guidance regardless of prior vaccination status, because protective antibody response may be inadequate.

5. Operative indications and timing priorities

A Gustilo–Anderson IIIB open fracture is an operative injury. Non-operative management is appropriate only as terminal care or very short-term temporisation in a moribund or non-reconstructable patient.

Urgent operative debridement is required for:

gross contamination, agricultural or farm injury, sewage, marine contamination, or retained foreign material;
vascular compromise or hard signs of arterial injury;
established or evolving compartment syndrome;
high-energy open tibial fracture with exposed bone or implant;
polytrauma requiring damage-control orthopaedics;
open joint involvement or progressive neurological deficit.

Immediate “fix and flap” is appropriate when:

the patient is haemodynamically stable and adequately resuscitated;
radical debridement has produced a clean, viable wound bed;
orthopaedic and plastic/reconstructive teams are concurrently available;
definitive fixation can be immediately followed by definitive coverage;
there is no uncontrolled contamination and no major uncertainty regarding tissue viability.

Staged damage-control is safer when:

hypothermia, acidosis, coagulopathy, ongoing transfusion, or uncontrolled systemic injury burden are present;
the zone of injury is ambiguous and requires second-look debridement;
gross contamination mandates serial debridement;
microsurgical or orthoplastic capability is unavailable on-site;
vascular repair must be prioritised before definitive skeletal reconstruction.

6. Debridement: the operation that determines outcome

The index debridement must be performed in theatre under adequate anaesthesia. Tourniquet use is selective: it may improve exposure but obscures bleeding as a marker of tissue perfusion. Extend the wound longitudinally to expose the entire zone of injury. The objective is complete excision of all non-viable and contaminated tissue: skin, subcutaneous fat, fascia, muscle, periosteum, and bone fragments without soft-tissue attachment.

Free cortical fragments without soft-tissue attachment are generally removed. The AO Foundation principle is unambiguous: bone fragments stripped of all soft-tissue attachment have no biological capacity to heal and act as sequestra; they should be excised. Large articular fragments require senior judgement, because their removal may compromise reconstructability. If viability is uncertain, temporise and perform a planned second look, typically at 24–48 hours. The Myatt et al. 2021 systematic review confirmed that the most important modifiable factor in deep infection rates is the quality of debridement and the speed of definitive soft-tissue cover — not the choice of fixation method.

Muscle viability: the four Cs

Colour: healthy muscle is red and well-perfused.
Consistency: viable muscle retains normal tone and texture.
Contractility: viable muscle contracts to mechanical or electrical stimulus.
Capacity to bleed: bleeding from sharp incision indicates perfusion.

Second-look principle. If a clean, viable wound bed cannot be defined with confidence, do not force closure. Reassess in theatre after 24–48 hours.

7. Irrigation and temporary dressings

Irrigation reduces bacterial burden but does not substitute for excision of devitalised tissue. The FLOW trial demonstrated equivalent reoperation rates across high, low, and very low irrigation pressures, supporting very low pressure (1–2 psi) normal-saline irrigation as the standard. Castile soap was associated with higher reoperation rates than normal saline. AAOS 2022 recommends saline without additives, of sufficient volume to clean the wound; surgical adequacy is judged at the wound bed, not by litres delivered.

If definitive coverage is delayed, temporise to prevent desiccation and minimise dressing changes:

sterile saline-moistened gauze with an occlusive layer;
negative pressure wound therapy (NPWT) when available and correctly applied;
antibiotic-impregnated PMMA bead pouch in selected cases after debridement;
spanning external fixation to stabilise the soft-tissue envelope.

NPWT is a bridge, not definitive treatment. The WOLLF randomised trial showed no improvement in 12-month disability with NPWT compared with standard dressings in severe open lower-limb fractures. NPWT must not be used to justify deferring flap coverage.

8. Skeletal stabilisation options

Strategy	Best use	Key risk
Temporary spanning external fixation	Damage-control orthopaedics, unstable patient, severe contamination, planned transfer, uncertain soft-tissue viability.	Pin-site infection, malalignment, joint stiffness, conversion infection if pin tracks cross the planned implant zone.
Definitive circular (ring) external fixation	Segmental bone loss, high infection risk, compromised soft tissues, limb reconstruction; particularly useful in low-resource settings where internal fixation plus flap coverage is unsafe.	Pin-tract infection, patient tolerance, prolonged frame time, malalignment if planning is poor.
Intramedullary nail	Selected open tibial shaft fractures after adequate debridement, when early soft-tissue coverage is assured.	Deep infection if implanted into an inadequately debrided wound or left under delayed/inadequate coverage.
Plate fixation, including MIPO	Metaphyseal or periarticular fractures requiring anatomical reconstruction when definitive coverage is achievable concurrently.	Exposed plate infection, wound breakdown, additional soft-tissue stripping.
Acute shortening with later lengthening	Selected tibial defects where shortening permits safer closure or simplifies coverage requirements.	Neurovascular tension, limb-length discrepancy, need for secondary reconstruction.
Masquelet induced membrane; bone transport; vascularised fibula	Segmental bone loss after infection control and stable soft-tissue coverage.	Multiple stages, non-union, recurrent infection, prolonged rehabilitation.

Do not bury metal under a bad wound. Definitive internal fixation is contraindicated when definitive soft-tissue coverage cannot be achieved at the same operation, or very shortly thereafter, by an experienced orthoplastic team.

Flap selection in tibial IIIB injuries

A systematic review of 23 studies (Myatt et al., Br Med Bull 2021) found that muscle flaps were the dominant form of definitive coverage in IIIB tibial fractures, with local soleus and medial gastrocnemius the two commonest donors, followed by free latissimus dorsi for larger defects. Mean time to coverage in the contemporary literature was approximately 7 days — slightly longer than the BOAST/NICE target — and infection was by far the dominant complication driving outcome. Practical flap selection by tibial zone:

Proximal third: medial gastrocnemius rotation flap is the workhorse.
Middle third: soleus or hemisoleus rotation flap; in extensive defects, free flap (latissimus dorsi or anterolateral thigh).
Distal third: local flaps are usually inadequate; free tissue transfer (anterolateral thigh, gracilis, latissimus dorsi) is generally required. Reverse-flow sural artery flap is an option in selected cases.

9. Timing algorithm for closure and coverage

A. Single-stage “fix and flap”

Preferred when the patient is stable, debridement is adequate, and an orthoplastic team is concurrently available. Provides stable bone under healthy vascularised tissue in one anaesthetic episode.

B. Early staged coverage within 72 hours

Appropriate when the index operation is damage-control or when tissue viability requires reassessment. The plan must be documented at the first operation: fixation method, flap option, responsible teams, and target date for coverage.

C. Coverage beyond 72 hours

Sometimes unavoidable because of late presentation, transfer delay, physiological instability, heavy contamination, or absent reconstructive resources. The AAOS 2022 SSI CPG offers a more permissive moderate-strength target of wound coverage within 7 days from injury, recognising that real-world systems frequently miss the BOAST/NICE 72-hour mark; this is not a substitute for the orthoplastic ideal, but a realistic upper bound beyond which infection and amputation risk escalate substantially. Harm reduction requires skeletal stability, prevention of wound desiccation, minimal dressing disturbance, planned second-look debridement, and early transfer to an orthoplastic-capable centre.

↑ Back to contents

10. Low-resource and pre-transfer pathway

Where plastic or microsurgical reconstruction is unavailable, the correct priority is safe temporisation — not heroic closure.

Administer IV antibiotics immediately.
Provide tetanus prophylaxis.
Document and photograph the wound and neurovascular status.
Apply sterile saline-moistened gauze with an occlusive layer.
Reduce and immobilise with splint or spanning external fixator.
Perform formal theatre debridement only if transfer is delayed and the local team is competent.
Do not close under tension.
Do not insert definitive internal fixation if flap coverage is not assured.
Contact the receiving orthoplastic or major-trauma centre early. Do not wait for infection to declare itself.

11. Limb salvage versus amputation

MESS, NISSSA, and similar scores may support discussion, but they must not determine amputation. NICE and BOAST both emphasise multidisciplinary judgement. The decision should involve senior orthopaedic, plastic/reconstructive, vascular, rehabilitation, anaesthesia, nursing, and infectious-diseases input where available, with patient and family involvement whenever feasible.

Factors favouring attempted salvage

reconstructable vascular supply;
viable or recoverable plantar sensation;
manageable bone loss within local reconstructive capability;
available flap option;
patient understands the burden of staged reconstruction and prolonged rehabilitation.

Factors favouring early amputation

non-reconstructable vascular injury or prolonged irreversible ischaemia;
massive crush with a non-viable limb;
uncontrolled life-threatening haemorrhage or sepsis arising from the limb;
complete destruction of foot/ankle weight-bearing function;
predictable outcome of a painful, insensate, non-functional limb after multiple operations.

12. Radiology: structured reporting template

Technique

AP and lateral radiographs of the injured segment, including the joint above and below. CT is indicated for intra-articular extension, metaphyseal comminution, segmental bone loss, and preoperative planning. CT angiography is indicated when hard or concerning vascular signs are present — absent or diminished pulses, abnormal ABI, expanding haematoma, bruit or thrill, active bleeding, knee-dislocation pattern, high-energy proximal tibial injury, or any concern for arterial injury.

Findings

Open comminuted fracture of the tibia and/or fibula with soft-tissue defect and soft-tissue gas.
Fracture location: proximal, diaphyseal, distal; metaphyseal or diaphyseal; intra-articular extension if present.
Fracture pattern: transverse, oblique, spiral, segmental, multifragmentary, with or without bone loss.
Displacement, angulation, shortening, rotation when assessable.
Foreign bodies, contamination tracking, gas in tissues, joint involvement, vascular calcification, or vessel abnormality if visible.

Impression

High-energy open fracture pattern, clinically consistent with Gustilo–Anderson IIIB if periosteal stripping, exposed bone, and need for flap coverage are present.
Urgent orthoplastic management recommended.
CT and/or CT angiography recommended if vascular injury, intra-articular extension, or reconstruction planning remains uncertain.

Radiographs do not classify Gustilo grade in isolation. Plain films demonstrate bone, gas, foreign bodies, and joint involvement; the definitive Gustilo–Anderson grade is confirmed in theatre after surgical debridement.

13. Postoperative management and rehabilitation

Rehabilitation must protect the flap, the fixation construct, and the biology of fracture healing. Weight-bearing progression is governed by fixation stability, bone-defect status, flap condition, pain, radiographic callus, and infection surveillance.

Phase	Goals	Practical protocol	Progression criteria
0–72 h after coverage	Flap survival, pain and oedema control, DVT prevention.	Limb elevation per plastic-surgical direction; structured flap observations; neurovascular checks; analgesia; VTE prophylaxis if not contraindicated; respiratory care; isometric exercises.	Stable flap colour, temperature, capillary refill, and Doppler signal where used; no expanding haematoma; no compartment concern.
Days 3–14	Protect wound and fixation; prevent stiffness.	Non-weight-bearing or toe-touch weight-bearing unless explicitly cleared. Active ROM of hip, knee, and toes; ankle ROM only if fixation and flap permit. Pin-site care if external fixation in place.	Stable wound, controlled pain, no infection, safe transfers and mobilisation with aids.
Weeks 2–6	Soft-tissue maturation and early functional recovery.	Protected mobilisation. Supervised physiotherapy: ROM, quadriceps activation, gait re-training, swelling control. Avoid pressure over the flap.	Healed wound and flap, stable fixation, no escalating pain, no radiographic loss of alignment.
Weeks 6–12	Begin progressive loading if biology permits.	Partial weight-bearing may commence after surgeon review if fixation is stable and radiographs show early callus. Progress in approximately 10–20 kg increments every 1–2 weeks, depending on pain, fixation, and imaging.	Bridging callus, no implant failure, no signs of deep infection, decreasing pain with function.
Months 3–6	Strength, gait restoration, union monitoring.	Progress to full weight-bearing only with clinical and radiographic evidence of union. Continue strengthening, proprioception, and work-specific rehabilitation.	Painless functional loading, progressive callus on serial radiographs, stable soft-tissue envelope.
Months 6–12	Detect delayed union or non-union; restore durable function.	Assess for dynamisation, bone grafting, Masquelet second stage, frame adjustment, infection work-up, or revision fixation if progression stalls.	Union; stable soft-tissue envelope; independent gait or honestly defined functional endpoint.

VTE prophylaxis

A pragmatic adult regimen is enoxaparin 40 mg subcutaneously once daily, or 30 mg subcutaneously twice daily in high-risk trauma protocols, when bleeding risk is acceptable. In significant renal impairment, use unfractionated heparin 5000 units subcutaneously every 8–12 h or local protocol. Contraindications include active bleeding, severe thrombocytopenia, uncontrolled coagulopathy, recent neuraxial procedure without safe timing, and prior heparin-induced thrombocytopenia.

14. Follow-up schedule and escalation criteria

Immediate postoperative period: document fixation construct, flap status, neurovascular examination, antibiotic stop plan, and weight-bearing order.
24–48 hours: second-look debridement if the wound was not definitively covered or if tissue viability was uncertain.
2 weeks: wound review, suture or staple removal plan, pin-site review, pain control, physiotherapy progression.
6 weeks: AP and lateral radiographs; alignment, callus, implant or frame stability; infection screen if clinically indicated.
Every 4–6 weeks until union: pain, weight-bearing tolerance, radiographic progression, flap durability, and signs of fracture-related infection.
3–4 months: if radiographic progression is minimal, evaluate for delayed union, infection, mechanical instability, bone defect, smoking, nutrition, endocrine factors, and need for intervention.
9 months: absence of union with no progression over 3 months meets the criteria for established non-union and mandates an active reconstructive plan.

Escalate urgently if any of the following occur:

increasing pain disproportionate to the injury, or pain on passive stretch — exclude compartment syndrome;
fever, rising CRP, wound discharge, flap breakdown, exposed implant — urgent infection work-up;
loss of pulses, cool limb, escalating paraesthesia or paralysis — urgent vascular reassessment;
progressive deformity, implant loosening, broken screws, frame instability — urgent fixation review;
no callus progression by 3–4 months — evaluate delayed union, infection, instability, or bone loss.

15. Common pitfalls

Calling a IIIB wound “closed” because a dressing or NPWT device is applied over it.
Delaying antibiotics while awaiting imaging or theatre availability.
Repeated emergency-department dressing changes and wound exposure.
Inadequate debridement performed to “preserve” tissue that is in fact dead.
Primary closure under tension.
Definitive internal fixation without immediate or very early soft-tissue coverage.
Using NPWT as a justification to defer flap coverage.
Ignoring arterial injury because a weak pulse or Doppler signal is still present.
Using oral outpatient antibiotics for a limb-threatening IIIB fracture.
Using amputation scores as a substitute for senior multidisciplinary judgement.

16. Practical conclusion

For Gustilo–Anderson IIIB open fractures, the timing question is not simply “when can the skin be closed?” The real question is when the limb can receive definitive biological reconstruction: radical debridement to a clean and viable bed, mechanical stability, and durable vascularised soft-tissue coverage. The best target is coverage at the first appropriate orthoplastic operation; if that is not feasible, definitive fixation and coverage should be achieved within 72 hours whenever patient physiology and reconstructive resources allow. In unstable patients or low-resource settings, safe temporisation and early transfer are superior to unsafe closure.

One-sentence rule for practice: Do not close a Gustilo–Anderson IIIB wound until it is clean, viable, stable, tension-free, and capable of durable vascularised coverage.

↑ Back to contents

17. Paediatric considerations

Paediatric open fractures are not miniature adult injuries. The thick periosteum, greater remodelling potential, and active physis change both biology and surgical priorities. Infection rates after type I open fractures are low (often quoted at ~2–3% with prompt antibiotics), and selected type I paediatric open fractures may be managed with thorough emergency-department wound care, antibiotics, and closed reduction without formal theatre debridement. Type II and type III injuries — including all true IIIB injuries — require operative management as in adults. Tetanus prophylaxis follows the same principles as in adults; in children < 7 years the appropriate vaccine is DTaP rather than dTpa.

Scenario	Paediatric regimen	Duration / comment
Type I open fracture (no special contamination)	Cefazolin IV 30 mg/kg per dose every 8 h (max 2 g per dose, or 3 g if ≥ 120 kg). Severe beta-lactam allergy: clindamycin IV 10–13 mg/kg per dose every 8 h (max 900 mg per dose).	Up to 24 h after wound closure or washout, in line with CHOP open-fracture pathway and AAOS 2022.
Type II open fracture	Cefazolin as above. Add gram-negative cover if local policy mandates (e.g. gentamicin once-daily 5–7 mg/kg IV in children > 1 month with normal renal function, with therapeutic monitoring; lower starting doses in neonates).	Typically 24 h post-coverage. Avoid prolonged aminoglycoside without level monitoring.
Type III open fracture, including IIIB	Cefazolin as above plus gentamicin as above, OR piperacillin–tazobactam 100 mg/kg per dose (piperacillin component) IV every 6–8 h (max 4 g piperacillin component per dose) where local policy supports broad single-agent cover.	≤ 24 h after injury in the absence of established infection (SIS 2022 principle extended to paediatrics); some centres continue 24 h after each washout until coverage. Infectious-diseases input is advisable.
Soil, farm, faecal, or sewage contamination — anaerobic / clostridial risk	Add metronidazole IV 10 mg/kg per dose every 8 h (max 500 mg per dose), or use piperacillin–tazobactam as a single broad agent.	Same duration principle; surgical debridement is the dominant intervention.
Salt-water contamination — Vibrio risk	Infectious-diseases input. Doxycycline cautions apply in children < 8 years; short courses (≤ 21 days) for life-threatening indications are now considered acceptable per AAP. Combine with ceftazidime IV 50 mg/kg per dose every 8 h.	Treatment of suspected vibriosis, not routine prophylaxis.
Tetanus immunoglobulin (TIG) when indicated	Children: 250 IU IM single dose; 500 IU if > 24 h since injury or heavy contamination. Weight-based dosing of 4 IU/kg is sometimes cited but a whole 250 IU vial is generally preferred regardless of paediatric size.	Vaccine (DTaP < 7 years; dTpa/dT ≥ 7 years) given at a separate site, separate syringe.

Paediatric red flags. Pain disproportionate to injury, escalating analgesic requirement, or sleep disturbance from pain in a child with a fracture must trigger active exclusion of compartment syndrome — the classic three As (anxiety, agitation, increasing analgesia requirement) often precede the adult “five Ps.” Physeal involvement (Salter–Harris pattern) should always be documented.

Paediatric rehabilitation notes

Children remodel angular deformity in the plane of the adjacent joint readily and rotational deformity poorly — surgical reduction priorities reflect this.
Weight-bearing progression after IIIB injury follows the same biological logic as in adults, but is rarely the rate-limiting step; protecting the flap and physis is paramount.
Routine pharmacological VTE prophylaxis is not indicated in pre-pubertal children without specific risk factors; assess on individual basis in adolescents.
Long-term follow-up to skeletal maturity is required after any IIIB injury with physeal involvement, to detect growth arrest, angular deformity, or limb-length discrepancy.

18. Gunshot and blast / mine-explosive open fractures

High-velocity gunshot wounds, fragmentation injuries, and mine-explosive (blast) trauma produce open fractures that differ from civilian high-energy trauma in several important ways: a wider zone of tissue injury extending well beyond the visible wound; heavy contamination with soil, clothing, and biological debris; frequent multi-limb involvement; and a significant risk of invasive fungal wound infection following dismounted blast injury. Management draws on the US Joint Trauma System (JTS) Clinical Practice Guidelines, which remain the most thoroughly developed contemporary military trauma standards.

Operative principles

Wide longitudinal extension of the wound to expose the entire zone of injury; small entry/exit wounds always understate the underlying damage in blast trauma.
Aggressive but tissue-respecting debridement. Remove all clearly devitalised tissue; do not pursue every retained fragment if it lies deep and is not contaminating an open joint, vessel, or critical structure.
Leave wounds open. Per JTS, combat-related extremity wounds should not be closed at the initial operation. Plan for serial debridement every 24–48 hours until the wound bed is clean and viable.
Temporary spanning external fixation is the default skeletal stabilisation for transfer and for the unstable patient.
Definitive coverage is delayed until the wound is consistently clean, typically 3–5 days after the final debridement; definitive internal fixation is performed only when soft-tissue coverage is assured.

Antimicrobial and adjunctive considerations

JTS recommends cefazolin 2 g IV every 6–8 h as the standard agent for combat-related open extremity fractures. Routine addition of an aminoglycoside or fluoroquinolone for Gram-negative cover is not recommended; routine penicillin for clostridial prophylaxis is also not recommended. Repeat dosing with each washout until soft-tissue coverage is achieved.
Antibiotic-impregnated PMMA beads or pouches may be used after debridement, particularly when definitive coverage is delayed.
Invasive fungal wound infection must be actively considered after dismounted blast injury, high amputation, or persistently necrotic wound despite adequate debridement. Tissue (not swab) histology and culture are required; empirical antifungal therapy may be needed pending results.
Tetanus prophylaxis is mandatory and follows the same algorithm as for civilian wounds.
Tourniquet duration > 4–6 hours markedly increases the risk of rhabdomyolysis, acute kidney injury, and limb loss; document tourniquet time and consider prophylactic fasciotomy after prolonged ischaemia or after vascular shunt/repair.

Never close a blast or high-velocity gunshot open fracture at the index operation. The visible wound is not the wound. Serial debridement is the rule; primary closure of a blast wound is a recognised cause of catastrophic infection.

18a. Late-presenting (“old”) IIIB injuries

A clinically distinct subgroup — under-discussed in standard textbooks but particularly relevant to Ukrainian practice and to any resource-limited setting — is the patient who presents 1–3 months after the index injury with persistent infection, exposed devitalised cortex, an inadequate or failed soft-tissue envelope, and an unstable or partially failed primary fixation. Roy (Cureus 2025) reported a 15-patient retrospective series of such “old” IIIB tibial fractures of the middle third, treated with a staged orthoplastic protocol. All 15 fractures united with full functional return to pre-injury occupation.

Staged management principle for old IIIB

Infection control first. Daily theatre or bedside irrigation and debridement, removal of necrotic bone and devitalised tissue, swab and tissue cultures, targeted antibiotics. Do not attempt definitive reconstruction until the wound is biologically clean.
Skeletal stabilisation. Revision of external fixation, often with addition of a bridging frame; internal fixation is generally contraindicated at this stage.
Decortication of the exposed cortex. Removal of sequestered, non-viable cortical bone to expose bleeding, viable bone bed — a prerequisite for graft incorporation and biological union.
Autologous bone grafting. Cancellous graft (iliac crest is standard) packed against the decorticated bed.
Local muscle flap coverage. Medial gastrocnemius for proximal-third defects; combined medial gastrocnemius–hemisoleus for middle-third defects with larger dead space. This combination provides both vascularised cover and obliteration of the dead space critical for infection eradication.
Long-term follow-up to union (radiographic bridging on three cortices, asymptomatic weight-bearing), then progressive removal or revision of the frame.

Why this matters. Old IIIB injuries are common in any health system with delayed transfers, displaced populations, war casualties, or fragmented primary care. They are reconstructable, but only with patience and a disciplined staged orthoplastic approach. Skipping infection control or attempting one-stage reconstruction in this group is the commonest cause of failure and amputation.

↑ Back to contents

Selected references

British Orthopaedic Association & BAPRAS. BOAST: Open Fractures (December 2017). BOA Standard PDF. See also the BOA Standards index: https://www.boa.ac.uk/standards-guidance/boasts.html
NICE. Trauma Quality Standard QS166, Statement 3: Open fractures. https://www.nice.org.uk/guidance/qs166/chapter/quality-statement-3-open-fractures
NICE. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37 (last updated 23 November 2022). https://www.nice.org.uk/guidance/ng37
British Orthopaedic Association. BOAST: Fracture-Related Infections (FRI) (updated September 2019). BOA FRI Standard PDF
AO Surgery Reference. Principles of management of open fractures. AO Surgery Reference
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of Surgical Site Infections After Major Extremity Trauma — Evidence-Based Clinical Practice Guideline (2022). https://www.aaos.org/ssitraumacpg
Buckman SA, Forrester JD, Bessoff KE, Parli SE, Evans HL, Huston JM. Surgical Infection Society Guidelines: 2022 Updated Guidelines for Antibiotic Use in Open Extremity Fractures. Surg Infect (Larchmt). 2022;23(9):817–828. doi:10.1089/sur.2022.206. PMID 36350736. PubMed
FLOW Investigators. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med. 2015;373(27):2629–2641. doi:10.1056/NEJMoa1508502. PMID 26448371. NEJM
Costa ML, Achten J, Bruce J, et al; UK WOLLF Collaboration. Effect of Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Management on 12-Month Disability Among Adults With Severe Open Fracture of the Lower Limb: The WOLLF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(22):2280–2288. doi:10.1001/jama.2018.6452. PMID 29896626. PubMed
Australian Immunisation Handbook. Tetanus. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/tetanus
CDC. Clinical Overview of Vibriosis. https://www.cdc.gov/vibrio/hcp/clinical-overview/index.html
Joint Trauma System. Infection Prevention in Combat-Related Injuries. JTS CPG (last revised 27 January 2021). JTS CPG PDF
Joint Trauma System. Orthopaedic Trauma: Extremity Fractures. JTS CPG ID 56 (26 February 2020). JTS CPG index
Joint Trauma System. Invasive Fungal Infection in War Wounds. JTS CPG (17 July 2023). JTS CPG index
Children's Hospital of Philadelphia. Open Long Bone Fracture Clinical Pathway — Emergency Department: Antibiotic Recommendations. CHOP clinical pathway
Iobst CA, et al. Optimizing Management of Open Fractures in Children. Indian J Orthop. 2018. PMC6142800
American Academy of Pediatrics. Red Book — current edition; tetanus prophylaxis and considerations for doxycycline use in children for life-threatening rickettsial and selected bacterial infections.
Myatt A, Saleeb H, Robertson GAJ, Bourhill JK, Page PRJ, Wood AM. Management of Gustilo–Anderson IIIB open tibial fractures in adults — a systematic review. Br Med Bull. 2021;139(1):48–58. doi:10.1093/bmb/ldab013. Open access
Roy S. Management of Old Gustilo–Anderson Type IIIB Open Tibial Fractures With Medial Gastrocnemius or Combined Medial Gastrocnemius–Hemisoleus Flaps. Cureus. 2025;17(3):e80687. doi:10.7759/cureus.80687. Cureus
Hacking C, Lustosa L, Smith H, et al. Gustilo and Anderson classification of open fractures. Radiopaedia.org. doi:10.53347/rID-48720. Radiopaedia
Orthobullets. Gustilo Classification and Open Fractures Management. Orthobullets — Gustilo; Orthobullets — Management

Educational clinical material for clinicians. Final management must be individualised to patient physiology, contamination pattern, local antimicrobial policy, available orthoplastic resources, microbiology, and institutional protocol.

↑ Back to top

Відкриті переломи Ґастіло–Андерсон IIIB: терміни закриття рани й остаточного м’якотканинного покриття

Д-р Василь Шлемко · ортопедична й травматольоґічна хірурґія · Переглянуто: травень 2026

Клінічна суть. Відкритий перелом Ґастіло–Андерсон IIIB — це загрозлива для кінцівки високоенерґетична травма зі значним дефектом м’яких тканин, відшаруванням окістя, оголеною кісткою й безумовною потребою в покритті тканинами з добрим кровопостачанням. Сучасний ортопедично-реконструктивний стандарт: радикальне хірурґічне очищення, надійна фіксація кістки і остаточне закриття м’якотканинного дефекту в межах однієї операції, коли це доцільно. Якщо ні — остаточне покриття бажано виконати протягом 72 годин після травми за умови, що це дозволяють фізіольоґічний стан пацієнта і реконструктивні ресурси.

0. Класифікація Ґастіло–Андерсон: робочий огляд

Класифікація Ґастіло–Андерсон, описана 1976 року і доповнена 1984-го, залишається найпоширенішою системою ґрадації відкритих переломів. Вона спирається на чотири характеристики: розмір рани, рівень забруднення, ушкодження м’яких тканин і характер кісткового ушкодження. Остаточну ґрадацію визначають інтраопераційно після хірурґічного очищення — не за виглядом рани при надходженні, бо видимий шкірний дефект майже завжди недооцінює справжнє ушкодження. Міжспостерігачева згода помірна (близько 60 %), тож робочий принцип такий: за сумнівів ставити вищий ступінь. Грубе забруднення, сеґментарний перелом, фермерська чи будь-яка високоенерґетична травма автоматично переводять перелом у тип III, незалежно від розміру рани.

1. Що насправді означає «закриття» при травмі IIIB

При переломі Ґастіло–Андерсон IIIB «закрити рану» — це не звести краї шкіри. Визначальна біда — втрата живої тканинної оболонки навколо кістки: оголений кортикальний шар, зірване окістя, нежиттєздатні м’язи, забруднення, мертвий простір і механічно нестабільний перелом. Саме ці чинники, а не сам шкірний дефект, ведуть до інфекції, пов’язаної з переломом, хронічного остеомієліту, сповільненого зрощення, незрощення, некрозу клаптя й, зрештою, до ампутації.

Остаточне покриття при справжній IIIB-травмі — це одне з такого:

місцевий ротаційний м’язовий клапоть: медіяльний литковий, камбалоподібний, півкамбалоподібний або зворотний литковий клапоть;
місцевий або реґіонарний шкірно-фасціяльний чи перфорантний клапоть — наприклад, клапоть на перфоранті задньої великогомілкової артерії, «пропелерний» клапоть;
вільне пересадження тканин: передньобічний клапоть стегна, клапоть найширшого м’яза спини, клапоть тонкого м’яза стегна;
відтерміноване первинне закриття шкіри — припустиме лише тоді, коли рана чиста, життєздатна, без натягу, без оголеної кістки, сухожилка, суглоба, імплянта чи судинно-нервових утворів. При справжній IIIB-травмі це радше виняток.

Операційне правило. Якщо кістка, сухожилок, суглоб, імплянт або судинно-нервові структури залишаються оголені — рана не закрита остаточно. Це не залежить від пов’язки чи апарата від’ємного тиску, що накладений зверху.

2. Чому 72 години залишаються практичним стандартом

Стандарт Британського ортопедичного товариства (BOAST) щодо відкритих переломів прямо вказує: остаточне закриття м’якотканинного дефекту або покриття клаптем має бути виконане протягом 72 годин після травми, якщо це не вдалося зробити одночасно з хірурґічним очищенням; остаточну внутрішню фіксацію слід здійснювати лише тоді, коли її можна негайно прикрити надійним м’якотканинним клаптем. Якісний стандарт NICE QS166 (твердження 3) повторює це для відкритих переломів довгих кісток, заднього і середнього відділів стопи, а настанова NICE NG37 становить її доказову основу.

72 години — це не «біольоґічна стіна», а цільовий термін для травматольоґічної системи. Раннє покриття зменшує висихання тканин, повторне забруднення, мікробне навантаження, біль, число операційних епізодів і незаплянованих втручань. Більшість даних щодо термінів — спостережні і обтяжені тяжкістю травми, затримкою переведення й станом пацієнта. Тому фізіольоґія пацієнта стоїть вище за годинник.

Фізіольоґічно нестабільного пацієнта з політравмою не можна піддавати тривалій остаточній реконструкції лише задля «72 годин». Безпечніше — первинне врятування життя, антибіотики, тимчасова стабілізація кістки, стерильний захист рани і планове переведення до центру з ортопедично-реконструктивною службою.

3. Початкове ведення: перша година

Первинний огляд за ATLS: дихальні шляхи, дихання, кровообіг, контроль кровотечі, зігрівання.
Оцінка кінцівки: пульси, капілярне наповнення, температура шкіри, рухи, чутливість, стан фасціальних відсіків, біль при пасивному розтягненні; при асиметрії пульсу — кісточково-плечовий індекс.
Не робити «малих промивань» у приймальному відділенні. Прибрати лише вільні грубі забруднення, які легко доступні.
Одноразово сфотографувати рану згідно з місцевими правилами, щоб не відкривати її знову й знову.
Накласти стерильну марлю, змочену фізіольоґічним розчином, з непроникним зовнішнім шаром.
Виконати обережну репозицію та іммобілізацію кінцівки в анатомічному положенні.
Дати антибіотики внутрішньовенно негайно — бажано протягом 60 хвилин від моменту травми або звернення (що настало раніше).
Провести профілактику правця відповідно до щеплень пацієнта.
Рано залучити ортопеда і реконструктивного хірурґа. Не чекати, доки пацієнт уже буде в операційній.

4. Антибіотикопрофілактика у дорослих

Антибіотики — це доповнення до якісного хірурґічного очищення, а не заміна йому. Вони не «стерилізують» нежиттєздатні тканини. Схеми нижче — практичні орієнтири для дорослих; їх потрібно коригувати за функцією нирок, масою тіла, вагітністю, алерґіями, видом забруднення, місцевою політикою стійкости і порадою інфекціоніста або клінічного мікробіольоґа. Головна суперечність у настановах — тривалість профілактики: давніші протоколи дозволяли до 72 годин при травмах III типу, тоді як оновлення Surgical Infection Society 2022 рекомендує не довше ніж 24 години після травми при відкритих переломах кінцівок III типу за відсутности клінічних ознак інфекції. Доведена інфекція — це вже лікування за посівами, а не «довша профілактика».

Ситуація	Доросла схема	Тривалість	Застереження і протипокази
Стандартний відкритий перелом Ґастіло III без особливого забруднення	Варіянт A: цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 8 год; при масі ≥120 кг — 3 г кожні 8 год. Варіянт B, якщо місцевий протокол вимагає покриття ґрам-неґативних бактерій при III типі: цефазолін як вище + ґентаміцин 5 мг/кг внутрішньовенно одноразово; повторні дози — лише після оцінки нирок і за рівнями препарату. Варіянт C у вибраних травматольоґічних протоколах: піперацилін–тазобактам 4,5 г внутрішньовенно кожні 6–8 год як широкий одно-препаратний режим при тяжких травмах III типу.	Почати негайно. Не продовжувати профілактику без ознак інфекції. Протоколи різняться: багато центрів припиняють антибіотики в межах 24 год після остаточного покриття; SIS 2022 — не довше ніж 24 год після травми, якщо немає клінічної інфекції.	Цефазолін: не застосовувати при негайній тяжкій анафіляксії на бета-лактами. Ґентаміцин: ризик ураження нирок і слухово-рівноважного апарату; обережно при нирковій недостатности, зневодненні, вагітности, хворобах рівноваги і разом з іншими нефротоксичними препаратами. Піперацилін–тазобактам: алерґія на бета-лактами, корекція при нирковій недостатности, натрієве навантаження, ризик Clostridioides difficile.
Негайна тяжка алерґія на бета-лактами	Кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 год + азтреонам 2 г внутрішньовенно кожні 8 год. Якщо високий ризик метицилін-стійкого золотистого стафілокока або так вимагає місцевий протокол — додати ванкоміцин за масою тіла з моніторинґом рівнів.	Ті самі принципи тривалости; при травмах III типу бажана рання порада інфекціоніста.	Кліндаміцин: ризик C. difficile. Азтреонам: корекція при нирковій недостатности, не покриває ґрам-позитивні бактерії. Ванкоміцин: ризик гострого ураження нирок, інфузійна реакція, потреба в моніторинґу.
Ґрунт, ферма, фекалії, стічні води або підозра на клостридійне забруднення	Цефазолін + покриття ґрам-неґативних бактерій за місцевою політикою + метронідазол 500 мг внутрішньовенно кожні 8 год. Альтернатива: піперацилін–тазобактам 4,5 г внутрішньовенно кожні 6–8 год, якщо доступний і відповідає місцевому протоколу.	Коротка профілактика, якщо немає інфекції. Повторне хірурґічне очищення важливіше за продовження антибіотиків.	Метронідазол: взаємодія з алкоголем, посилення дії варфарину, обережно при тяжкій хворобі печінки.
Солона або солонувата вода — ризик Vibrio	Емпіричне лікування при клінічній підозрі. Доксициклін 100 мг внутрішньовенно або перорально кожні 12 год + цефтазидим 1–2 г внутрішньовенно кожні 8 год (при тяжкому перебігу — 2 г). У пацієнта з сепсисом не чекати посівів.	Це лікування підозрюваного вібріозу, а не звичайна профілактика; зазвичай 7–14 днів залежно від посівів, операційної картини і клінічного перебігу.	Доксициклін: обережно при вагітности, фоточутливість, езофаґіт при прийомі без води і у горизонтальному положенні. Цефтазидим: алерґія на бета-лактами, корекція при нирковій недостатности.
Прісна вода — ризик Aeromonas і Pseudomonas	Порада інфекціоніста. Варіянти: ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 12 год або 750 мг перорально кожні 12 год; або цефалоспорин III–IV покоління залежно від тяжкости і місцевої стійкости.	При підозрі або підтвердженні інфекції — лікування за посівами і клінікою.	Фторхінолони: тендинопатія, подовження QT, порушення рівня глюкози, нейропсихічні явища, застереження щодо аневризми/розшарування аорти, взаємодії з ліками. Не застосовувати без потреби.

Профілактика правця

Стан щеплення	Тактика при рані з ризиком правця (будь-який відкритий перелом належить до цієї групи)
Первинний курс завершений; підсилювальна доза в межах останніх 5 років	Підсилювальна доза зазвичай не потрібна.
Первинний курс завершений; остання підсилювальна доза була ≥5 років тому	Вакцина з дифтерійним компонентом (з кашлюковим компонентом або без нього) 0,5 мл внутрішньом’язово — залежно від віку, вагітности, наявної вакцини й місцевого протоколу.
Невідомий або неповний курс; менше 3 попередніх доз протиправцевої вакцини	Вакцина 0,5 мл внутрішньом’язово + протиправцевий імуноглобулін в інше місце. Доза імуноглобуліну: 250 МО, якщо минуло ≤24 год після травми; 500 МО, якщо >24 год або забруднення тяжке/запізніле.
Виражений гуморальний імунодефіцит або ВІЛ із раною, небезпечною щодо правця	Протиправцевий імуноглобулін за місцевими настановами незалежно від попереднього щеплення, бо захист може бути недостатній.

5. Операційні покази і пріоритети

Перелом Ґастіло–Андерсон IIIB — це операційна травма. Неопераційне ведення доречне лише як паліятивне рішення або дуже коротка тимчасова тактика у вмираючого пацієнта чи при очевидно нереконструктабельній кінцівці.

Термінове хірурґічне очищення потрібне при:

грубому забрудненні, сільськогосподарській або фермерській травмі, стічних водах, морській воді, сторонніх тілах;
ішемії кінцівки або явних ознаках ушкодження артерії;
наявному або наростаючому синдромі підвищеного тиску у фасціяльних відсіках;
високоенерґетичному відкритому переломі великогомілкової кістки з оголеною кісткою чи імплянтом;
політравмі, що потребує тимчасової стабілізації для контролю ушкоджень;
відкритому ушкодженні суглоба або проґресуючому неврольоґічному дефіциті.

Одноетапна стратегія «фіксація + клапоть» доречна, коли:

пацієнт гемодинамічно стабільний і добре ресусцитований;
радикальне висічення залишило чисте, життєздатне ложе рани;
одночасно доступні ортопедична і реконструктивна команди;
остаточна фіксація може бути відразу прикрита надійним клаптем;
немає неконтрольованого забруднення і сумніву щодо життєздатности тканин.

Етапна тимчасова тактика безпечніша, коли:

є гіпотермія, ацидоз, коаґулопатія, триває масивна трансфузія або шок;
межі життєздатних тканин неясні і потрібен повторний огляд у операційній;
забруднення настільки грубе, що потрібні повторні очищення;
на місці немає реконструктивної або мікросудинної можливости;
спершу треба відновити кровоплин або стабілізувати судинний шов.

6. Хірурґічне очищення — операція, що визначає результат

Перше повноцінне очищення виконують в операційній під адекватною анестезією. Джґут застосовують вибірково: він може поліпшити доступ, але водночас приховує кровоточивість як показник перфузії. Рану треба продовжити поздовжньо, щоб охопити всю зону ушкодження. Мета — повне висічення всіх нежиттєздатних і забруднених тканин: шкіри, підшкірної клітковини, фасції, м’язів, окістя і кісткових фраґментів без м’якотканинного прикріплення.

Вільні кортикальні фраґменти без м’якотканинного прикріплення зазвичай прибирають. Принцип AO Foundation тут однозначний: кістка, повністю позбавлена м’якотканинного зв’язку, не має біольоґічної здатности до зрощення і діє як секвестр; її слід висікти. Великі суглобові фраґменти потребують старшого рішення: їх видалення може зменшити реконструктивні можливости. Якщо життєздатність тканин сумнівна — не закривати рану силоміць, а перейти на тимчасовий захист і запланувати другий огляд через 24–48 год. Систематичний огляд Myatt та співавт. (2021) підтвердив: найважливіший модифікований чинник частоти глибоких інфекцій — якість очищення і швидкість остаточного м’якотканинного покриття, а не вибір методу фіксації.

Оцінка життєздатности м’яза: чотири ознаки

Колір: життєздатний м’яз червоний і добре перфузований.
Консистенція: нормальна тканина пружна, не кашоподібна.
Скоротливість: реагує на механічне або електричне подразнення.
Кровоточивість: кровить після гострого розсічення.

Принцип повторного огляду. Якщо не вдається впевнено визначити чисте й життєздатне ложе рани — не закривати її силоміць. Повторно оцінити в операційній через 24–48 год.

7. Промивання і тимчасові пов’язки

Промивання зменшує мікробне навантаження, але не замінює висічення нежиттєздатних тканин. У дослідженні FLOW частота повторних операцій була однаковою для високого, низького і дуже низького тиску промивання, що підтвердило дуже низький тиск (1–2 psi) фізіольоґічним розчином як стандарт. Мильний розчин кастильського мила був пов’язаний із більшою частотою повторних операцій порівняно з фізіольоґічним розчином. AAOS 2022 рекомендує фізіольоґічний розчин без додатків в обсязі, достатньому для очищення ложа рани; якість визначається станом ложа, а не кількістю літрів.

Якщо остаточне покриття відкладається — тимчасовий захист має не дати тканинам висохнути і зменшити число перев’язок:

стерильна марля, змочена фізіольоґічним розчином, з непроникним шаром;
пов’язка від’ємного тиску (NPWT), якщо доступна і правильно накладена;
ланцюжок або «мішечок» із кісткового цементу з антибіотиком у вибраних випадках після очищення;
зовнішня фіксація, щоб стабілізувати кістку і м’які тканини.

Пов’язка від’ємного тиску — це міст, а не остаточне лікування. Рандомізоване дослідження WOLLF не показало кращої 12-місячної функції при NPWT порівняно зі стандартними пов’язками у тяжких відкритих переломах нижньої кінцівки. Така пов’язка не може бути виправданням для затримки клаптевого покриття.

8. Стабілізація кістки

Метод	Коли найкраще підходить	Головний ризик
Тимчасовий зовнішній фіксатор	Тимчасова стабілізація для контролю ушкоджень, нестабільний пацієнт, грубе забруднення, переведення в інший центр, сумнівні м’які тканини.	Інфекція в місцях стрижнів, порушення осі, проходження стрижнів через майбутню зону імплянта.
Остаточний кільцевий апарат	Сеґментарний дефект кістки, високий ризик інфекції, слабкі м’які тканини, реконструкція кінцівки; особливо цінний у закладах з обмеженими ресурсами, де внутрішня фіксація з клаптевим покриттям небезпечна.	Інфекція стрижнів/спиць, переносимість для пацієнта, тривале носіння апарата, порушення осі при поганому плянуванні.
Інтрамедулярний цвях	Вибрані відкриті переломи діафіза великогомілкової кістки після якісного очищення, якщо гарантоване раннє покриття.	Глибока інфекція, якщо імплянт стоїть під неякісно очищеною раною або без своєчасного покриття.
Пластина, зокрема малоінвазивна (MIPO)	Метафізарні або внутрішньосуглобові переломи, що потребують анатомічного відновлення, при можливости негайного покриття.	Оголення пластини, розходження рани, додаткова травма м’яких тканин.
Гостре вкорочення з подальшим подовженням	Вибрані дефекти великогомілкової кістки, коли вкорочення дозволяє безпечне закриття або спрощує вибір клаптя.	Натяг судин і нервів, різниця довжини кінцівок, потреба у вторинній реконструкції.
Метод Маскле, кістковий транспорт, васкуляризована малогомілкова кістка	Сеґментарні дефекти після контролю інфекції і стабілізації м’яких тканин.	Кілька етапів, незрощення, повторна інфекція, тривала реабілітація.

Не ховайте метал під погану рану. Остаточна внутрішня фіксація протипоказана, якщо її неможливо відразу або дуже рано прикрити надійним м’якотканинним клаптем досвідченою ортопедично-реконструктивною командою.

Вибір клаптя при IIIB-травмах гомілки

Систематичний огляд 23 досліджень (Myatt та співавт., Br Med Bull 2021) показав, що при IIIB-переломах гомілки м’язові клапті — переважна форма остаточного покриття; найчастіші донори — камбалоподібний і медіяльний литковий м’яз, далі — вільний клапоть найширшого м’яза спини при більших дефектах. Середній час до покриття в сучасних роботах — приблизно 7 днів (трохи довше за ціль BOAST/NICE), і саме інфекція — основне ускладнення, що визначає результат. Практичний вибір клаптя за зоною:

Проксимальна третина: медіяльний литковий ротаційний клапоть — основний робочий вибір.
Середня третина: камбалоподібний або півкамбалоподібний клапоть; при великих дефектах — вільний клапоть (найширшого м’яза спини або передньобічний клапоть стегна).
Дистальна третина: локальні клапті зазвичай недостатні; потрібне вільне пересадження тканин (передньобічний клапоть стегна, тонкий м’яз, найширший м’яз спини). Зворотний литковий клапоть — у вибраних випадках.

9. Алґоритм термінів закриття і покриття

A. Одноетапна операція «фіксація + клапоть»

Найкращий варіянт, коли пацієнт стабільний, очищення адекватне, а ортопедична й реконструктивна команди доступні одночасно. Кістка отримує стабільність, а імплянти — живе тканинне покриття в межах одного наркозу.

B. Етапне покриття в межах 72 год

Доречно, коли перша операція була тимчасовою або тканини потребують повторної оцінки. Вже під час першої операції треба задокументувати плян: метод фіксації, можливий клапоть, відповідальні команди і цільову дату покриття.

C. Покриття після 72 год

Іноді неминуче: пізнє звернення, затримка переведення, фізіольоґічна нестабільність, грубе забруднення або відсутність реконструктивних ресурсів. AAOS-овий стандарт 2022 року допускає реалістичніший верхній поріг — покриття протягом 7 днів від травми (помірна сила доказів); це не заміна цілі BOAST/NICE 72 години, а визнаний практичний рубіж, за межами якого ризик інфекції і ампутації різко зростає. У такій ситуації слід зменшувати шкоду: стабілізувати кістку, не дати тканинам висохнути, не відкривати рану без потреби, виконувати плянові повторні очищення і рано переводити пацієнта до відповідного центру.

↑ До змісту

10. Тактика в закладі з обмеженими ресурсами або перед переведенням

Там, де немає пластичної або мікросудинної реконструкції, правильний пріоритет — безпечна тимчасова тактика, а не геройське «закриття».

Негайно дати антибіотики внутрішньовенно.
Провести профілактику правця.
Задокументувати рану, судинно-нервовий стан і за місцевими правилами зробити фото.
Накрити рану стерильною марлею з фізіольоґічним розчином і непроникним шаром.
Виконати репозицію та іммобілізацію шиною або тимчасовим зовнішнім фіксатором.
Формальне очищення в операційній — лише якщо переведення суттєво затримується і команда має потрібну компетенцію.
Не закривати рану під натягом.
Не ставити остаточного внутрішнього імплянта, якщо немає надійного м’якотканинного покриття.
Рано звернутися до центру з ортопедично-реконструктивною службою. Не чекати, доки інфекція стане очевидною.

11. Збереження кінцівки чи ампутація

Шкали MESS, NISSSA та подібні можуть допомагати в обговоренні, але не мають самостійно вирішувати долю кінцівки. NICE і BOAST наголошують на командному рішенні. Воно має бути старшим, командним і задокументованим: ортопед, реконструктивний хірурґ, судинний хірурґ за потреби, анестезіолог-реаніматолог, інфекціоніст, фізіотерапевт, медсестринська команда і сам пацієнт із родиною, коли його стан дозволяє.

На користь збереження кінцівки:

кровоплин можна відновити або він збережений;
підошовна чутливість життєздатна або нервове ушкодження потенційно відновне;
кістковий дефект технічно реконструктабельний;
є реальний варіянт клаптевого покриття;
пацієнт розуміє тривалість лікування і свідомо її приймає.

На користь ранньої ампутації:

нереконструктабельне судинне ушкодження або тривала незворотна ішемія;
масивне розчавлення з нежиттєздатною кінцівкою;
загрозливий для життя сепсис або неконтрольована кровотеча з кінцівки;
повне руйнування опорної функції стопи або гомілково-ступневого суглоба;
очікуваний результат — болюча, нечутлива, нефункціональна кінцівка після багатьох операцій.

12. Пулюївські промені, КТ і структурований опис

Методика

Пряма і бічна рентґеноґрами ушкодженого сеґмента з обов’язковим захопленням суглоба вище й нижче. КТ показана при внутрішньосуглобовому поширенні, метафізарному багатоуламковому переломі, кістковому дефекті, складному передопераційному плянуванні. КТ-анґіоґрафія потрібна при «жорстких» ознаках ушкодження артерії: відсутні або послаблені пульси, ненормальний кісточково-плечовий індекс, наростаюча гематома, шум або тремтіння над судиною, активна кровотеча, переломовивих коліна, високоенерґетична травма проксимальної великогомілкової кістки або інша підозра на ушкодження артерії.

Знахідки

Відкритий багатоуламковий перелом великогомілкової та/або малогомілкової кістки з дефектом м’яких тканин і газом у тканинах.
Рівень: проксимальний відділ, діафіз, дистальний відділ; чи є вихід у суглоб.
Морфольоґія: поперечний, косий, гвинтоподібний, сеґментарний, багатоуламковий, із втратою кістки чи без неї.
Зміщення, кут, вкорочення і ротація, якщо це можливо оцінити.
Сторонні тіла, поширення забруднення тканинами, газ, поширення в суглоб, кальциноз судин або судинні зміни, якщо видно.

Висновок

Високоенерґетичний відкритий перелом, клінічно сумісний із Ґастіло–Андерсон IIIB за наявности відшарування окістя, оголеної кістки і потреби в клаптевому покритті.
Рекомендоване термінове спільне ортопедично-реконструктивне ведення.
КТ і/або КТ-анґіоґрафія — якщо судинний статус, поширення в суглоб або реконструктивний плян залишаються неясними.

Пулюївські промені самостійно не визначають ґрадацію Ґастіло. Рентґеноґрама показує кістку, газ, сторонні тіла і поширення в суглоб; остаточну ґрадацію Ґастіло–Андерсон підтверджують в операційній після хірурґічного очищення.

13. Післяопераційне ведення і реабілітація

Реабілітація має берегти клапоть, конструкцію фіксації і біольоґію зрощення. Навантаження кінцівки визначають за стабільністю фіксації, кістковим дефектом, станом клаптя, болем, рентґен-динамікою і наглядом за інфекцією.

Фаза	Цілі	Практичний протокол	Критерії переходу далі
0–72 год після покриття	Виживання клаптя, контроль болю й набряку, профілактика тромбозу глибоких вен.	Підвищене положення кінцівки за вказівкою реконструктивного хірурґа; реґулярний огляд клаптя; судинно-нервові перевірки; знеболення; профілактика венозної тромбоемболії за відсутности протипоказів; дихальні вправи; ізометричні вправи.	Стабільний колір і температура клаптя, добре капілярне наповнення, стабільний сиґнал допплера за потреби; немає наростаючої гематоми чи ознак синдрому фасціяльних відсіків.
Дні 3–14	Захист рани і фіксації, профілактика скутости.	Без навантаження або лише дотик пальцями до підлоги без опори, якщо хірурґ не дозволив інакше. Активні рухи в кульшовому й колінному суглобах і пальцях; рухи в гомілково-ступневому суглобі — лише якщо дозволяють клапоть і фіксація. Догляд за місцями стрижнів/спиць.	Стабільна рана, контрольований біль, відсутність інфекції, безпечні переміщення і пересування з допоміжними засобами.
2–6 тижнів	Дозрівання м’яких тканин і раннє функціональне відновлення.	Захищена мобілізація. Фізіотерапія: відновлення обсягу рухів, активація чотириголового м’яза, навчання ходи, контроль набряку. Не тиснути на клапоть.	Рана і клапоть загоєні, фіксація стабільна, біль не наростає, на рентґеноґрамах немає втрати осі.
6–12 тижнів	Початок дозованого навантаження, якщо біольоґія дозволяє.	Часткове навантаження після огляду хірурґа, якщо фіксація стабільна і є рання кісткова мозоля. Типове наростання — 10–20 кг кожні 1–2 тижні залежно від болю, фіксації і знімків.	Перемичкова кісткова мозоля, немає неспроможности імплянта, немає ознак глибокої інфекції, біль зменшується разом із функцією.
3–6 місяців	Сила, хода, контроль зрощення.	Повне навантаження — лише при клінічних і рентґен-ознаках зрощення. Продовжити зміцнення м’язів, пропріоцепцію і вправи під робочі потреби пацієнта.	Безболісне функціональне навантаження, поступове наростання кісткової мозолі на серійних знімках, стабільні м’які тканини.
6–12 місяців	Виявити сповільнене зрощення або незрощення; повернути реалістичну функцію.	Якщо проґрес зупинився — оцінити динамізацію конструкції, кісткову пластику, другий етап Маскле, корекцію апарата, пошук інфекції або ревізійну фіксацію.	Зрощення, стабільна м’якотканинна оболонка, самостійна хода або чесно визначена функціональна межа.

Профілактика венозної тромбоемболії

Практичний дорослий режим: еноксапарин 40 мг підшкірно 1 раз на добу або 30 мг підшкірно 2 рази на добу у високоризикових травматольоґічних протоколах, якщо ризик кровотечі прийнятний. При значному зниженні функції нирок — нефракціонований гепарин 5000 од. підшкірно кожні 8–12 год або місцевий протокол. Протипокази: активна кровотеча, тяжка тромбоцитопенія, неконтрольована коаґулопатія, небезпечний інтервал після спінальної/епідуральної процедури, гепарин-індукована тромбоцитопенія в анамнезі.

14. Нагляд і критерії ескаляції

Одразу після операції: задокументувати конструкцію фіксації, стан клаптя, судинно-нервовий огляд, плян припинення антибіотиків і дозволене навантаження.
24–48 год: повторне очищення, якщо рана не була остаточно закрита або життєздатність тканин лишалася сумнівною.
2 тижні: огляд рани, плян зняття швів або скоб, огляд місць стрижнів/спиць, контроль болю, проґрес фізіотерапії.
6 тижнів: пряма і бічна рентґеноґрами; вісь, кісткова мозоля, стабільність імплянта або апарата; пошук інфекції за клінічними показами.
Кожні 4–6 тижнів до зрощення: біль, переносимість навантаження, рентґен-динаміка, витривалість клаптя, ознаки інфекції, пов’язаної з переломом.
3–4 місяці: якщо рентґен-проґрес мінімальний, оцінити сповільнене зрощення, інфекцію, механічну нестабільність, кістковий дефект, куріння, харчування, ендокринні чинники і потребу в повторному втручанні.
9 місяців: відсутність зрощення без проґресу протягом 3 місяців відповідає встановленому незрощенню і потребує активного реконструктивного пляну.

Негайна ескаляція, якщо є:

наростаючий біль, невідповідний вигляду травми, або біль при пасивному розтягненні — виключити синдром фасціяльних відсіків;
гарячка, наростання C-реактивного білка, виділення з рани, розпад клаптя, оголений імплянт — терміновий пошук інфекції;
зникнення пульсів, холодна кінцівка, наростання парестезій або паралічу — термінова судинна переоцінка;
наростання деформації, розхитування імплянта, зламані гвинти, нестабільність апарата — терміновий перегляд фіксації;
немає наростання кісткової мозолі до 3–4 місяців — оцінити сповільнене зрощення, інфекцію, нестабільність або втрату кістки.

15. Типові помилки

Називати рану IIIB «закритою» лише тому, що на ній є пов’язка або апарат від’ємного тиску.
Затримувати антибіотики через очікування знімків або операційної.
Багаторазово відкривати рану в приймальному відділенні.
Недостатньо висікати мертві тканини, намагаючись їх «зберегти».
Закривати шкіру під натягом.
Ставити остаточний внутрішній імплянт без негайного або дуже раннього м’якотканинного покриття.
Використовувати пов’язку від’ємного тиску як виправдання для затримки клаптя.
Іґнорувати артеріальне ушкодження, бо «якийсь» пульс або сиґнал допплера ще є.
Лікувати загрозливий для кінцівки перелом IIIB пероральними антибіотиками вдома.
Підмінювати старше командне клінічне рішення ампутаційною шкалою.

16. Практичний висновок

При відкритих переломах Ґастіло–Андерсон IIIB питання не в тому, «коли можна стягнути шкіру». Справжнє питання — коли кінцівка може отримати остаточну біольоґічну реконструкцію: радикальне очищення до чистого і життєздатного ложа, механічну стабільність і довговічне м’якотканинне покриття з добрим кровопостачанням. Найкраща ціль — покриття під час першої правильно виконаної спільної ортопедично-реконструктивної операції; якщо це неможливо, фіксацію і покриття слід досягти в межах 72 годин, коли дозволяють стан пацієнта і ресурси. У нестабільного пацієнта або в закладі з обмеженими ресурсами безпечна тимчасова тактика і раннє переведення кращі за небезпечне «закриття».

Одне речення для практики: не закривайте рану Ґастіло–Андерсон IIIB, доки вона не стала чистою, життєздатною, стабільною, без натягу і здатною витримати довговічне покриття тканинами з добрим кровопостачанням.

↑ До змісту

17. Педіатричні особливости

Дитячі відкриті переломи — це не «зменшені дорослі» травми. Товсте окістя, добрий ремодельовий потенціял і активна зона росту змінюють біольоґію і пріоритети ведення. Частота інфекції після відкритих переломів I типу низька (зазвичай близько 2–3 % при своєчасних антибіотиках), і у вибраних дітей із переломом I типу можливе ведення без формального операційного очищення — за умови ретельного оброблення в приймальному відділенні, антибіотиків і закритої репозиції. Переломи II і III типу — включно з усіма справжніми IIIB — потребують операційного ведення, як і в дорослих. Профілактика правця проводиться за тими самими принципами; у дітей до 7 років вакциною вибору є DTaP, а не dTpa.

Ситуація	Педіатрична схема	Тривалість і застереження
Відкритий перелом I типу (без особливого забруднення)	Цефазолін внутрішньовенно 30 мг/кг на дозу кожні 8 год (максимум 2 г на дозу; 3 г при масі ≥ 120 кг). При тяжкій алерґії на бета-лактами — кліндаміцин внутрішньовенно 10–13 мг/кг на дозу кожні 8 год (максимум 900 мг на дозу).	До 24 год після закриття рани або очищення (CHOP, AAOS 2022).
Відкритий перелом II типу	Цефазолін як вище. Додати покриття ґрам-неґативних бактерій, якщо так вимагає місцевий протокол (наприклад, ґентаміцин одноразово 5–7 мг/кг на добу внутрішньовенно у дітей > 1 місяця при нормальній функції нирок із моніторинґом рівнів; у неонатальному періоді — нижчі стартові дози).	Зазвичай 24 год після покриття. Не продовжувати аміноглікозиди без моніторинґу рівнів.
Відкритий перелом III типу, включно з IIIB	Цефазолін як вище + ґентаміцин як вище, АБО піперацилін–тазобактам 100 мг/кг на дозу (за компонентом піперациліну) внутрішньовенно кожні 6–8 год (максимум 4 г компонента піперациліну на дозу), якщо місцевий протокол це підтримує.	≤ 24 год після травми, якщо немає встановленої інфекції (принцип SIS 2022, поширений на педіатрію); деякі центри продовжують 24 год після кожного очищення до моменту покриття. Бажана рання порада інфекціоніста.
Ґрунт, ферма, фекалії, стічні води — ризик анаеробів і клостридій	Додати метронідазол внутрішньовенно 10 мг/кг на дозу кожні 8 год (максимум 500 мг на дозу) або використати піперацилін–тазобактам як єдиний широкий аґент.	Той самий принцип тривалости; основне втручання — хірурґічне очищення.
Солона вода — ризик Vibrio	Порада інфекціоніста. У дітей < 8 років застереження щодо доксицикліну зберігаються, проте короткі курси (≤ 21 день) при загрозливих для життя інфекціях нині визнані AAP прийнятними. У комбінації з цефтазидимом внутрішньовенно 50 мг/кг на дозу кожні 8 год.	Це лікування підозрюваного вібріозу, а не звичайна профілактика.
Протиправцевий імуноглобулін (за показами)	Діти: 250 МО внутрішньом’язово одноразово; 500 МО, якщо минуло > 24 год або забруднення тяжке. Іноді цитують дозу 4 МО/кг, але загалом перевагу віддають цілому флакону 250 МО незалежно від маси дитини.	Вакцина (DTaP до 7 років; dTpa/dT від 7 років) — в інше місце, окремим шприцом.

Педіатричні «червоні прапори». Біль, невідповідний травмі, наростання потреби в знеболенні або порушення сну через біль у дитини з переломом — це показ до активного виключення синдрому фасціяльних відсіків. Класичні «три А» (anxiety — тривога, agitation — збудження, increasing analgesia — наростання потреби в знеболенні) часто випереджають дорослі «п’ять P». Завжди документувати залучення зони росту (класифікація Салтера–Гарріса).

Реабілітаційні нотатки в педіатрії

Діти добре ремоделюють кутову деформацію в площині сусіднього суглоба, але погано — ротаційну; пріоритети репозиції відповідно змінюються.
Темп навантаження після IIIB-травми йде за тією самою біольоґічною льоґікою, що в дорослих, але рідко обмежує процес; ключове — захист клаптя і зони росту.
Рутинна медикаментозна профілактика венозної тромбоемболії у пубертатних дітей без специфічних чинників ризику не показана; у підлітків — індивідуально.
Довгий нагляд до скелетної зрілости потрібен після будь-якої IIIB-травми із залученням зони росту: виявляти зупинку росту, кутову деформацію і різницю довжин кінцівок.

18. Вогнепальні й мінно-вибухові відкриті переломи

Високошвидкісні вогнепальні рани, фраґментаційні ушкодження і мінно-вибухова травма дають відкриті переломи, які істотно відрізняються від цивільних високоенерґетичних травм: ширша зона ушкодження тканин, що поширюється далеко за межі видимої рани; значне забруднення землею, одягом і біольоґічним матеріялом; часто множинні кінцівки; суттєвий ризик інвазивних грибкових ранових інфекцій після спішеної мінно-вибухової травми. Сучасні стандарти найповніше викладено в Клінічних настановах Об’єднаної травматольоґічної системи США (Joint Trauma System, JTS).

Операційні принципи

Широке поздовжнє розширення рани для огляду всієї зони ушкодження; маленькі вхідні/вихідні отвори при вибуховій травмі завжди недооцінюють масштаб глибокого ушкодження.
Аґресивне, але дбайливе очищення. Прибрати все явно нежиттєздатне; не «полювати» на кожен фраґмент, якщо він глибокий і не забруднює відкритий суглоб, судину чи критичну структуру.
Залишати рану відкритою. За JTS — бойові ушкодження кінцівок не закривають на першій операції. Плянувати серійні очищення кожні 24–48 годин до чистого і життєздатного ложа.
Тимчасова зовнішня фіксація — стандарт для переведення і для нестабільного пацієнта.
Остаточне покриття відкладене — зазвичай через 3–5 днів після останнього очищення, коли рана стабільно чиста; остаточну внутрішню фіксацію виконують лише за наявности гарантованого м’якотканинного покриття.

Антимікробні і додаткові міркування

JTS рекомендує цефазолін 2 г внутрішньовенно кожні 6–8 год як стандарт для бойових відкритих переломів кінцівок. Рутинне додавання аміноглікозиду або фторхінолону для ґрам-неґативного покриття не рекомендоване; рутинне застосування пеніциліну для профілактики клостридійного газоутворення також не рекомендоване. Дозу повторюють із кожним очищенням до досягнення м’якотканинного покриття.
Антибіотиковмісні ланцюжки або «мішечки» з кісткового цементу можна застосовувати після очищення, особливо якщо остаточне покриття відкладається.
Інвазивна грибкова ранова інфекція має бути активно виключена після спішеної мінно-вибухової травми, високих ампутацій або при стійкому некрозі рани попри адекватне очищення. Потрібні тканинна (не мазкова) гістольоґія і посів; може знадобитись емпірична протигрибкова терапія до результатів.
Профілактика правця — обов’язкова за тим самим алґоритмом, що й при цивільних ранах.
Тривалість джґута понад 4–6 годин різко збільшує ризик рабдоміолізу, гострого ураження нирок і втрати кінцівки; час накладання джґута документувати. Після тривалої ішемії або після судинного шунта чи шва — розглянути профілактичну фасціотомію.

Ніколи не закривати рану при вибуховому або високошвидкісному вогнепальному відкритому переломі під час першої операції. Видима рана — це не вся рана. Серійне очищення є правилом; первинне закриття вибухової рани — визнана причина катастрофічних інфекцій.

18a. Запізнілі («старі») IIIB-травми

Окрема клінічно важлива підгрупа — недостатньо описана в підручниках, але дуже актуальна для української практики і для будь-якого закладу з обмеженими ресурсами: пацієнт, що звертається через 1–3 місяці після первинної травми зі стійкою інфекцією, оголеним нежиттєздатним кортикальним шаром, недостатньою або неспроможною м’якотканинною оболонкою і нестабільною або частково неспроможною первинною фіксацією. Roy (Cureus 2025) описав ретроспективну серію з 15 пацієнтів із такими «старими» IIIB-переломами середньої третини великогомілкової кістки, які лікували за етапним ортопедично-реконструктивним протоколом. Усі 15 переломів зрослися, з поверненням до доопераційної функції і занять.

Принцип етапного ведення «старого» IIIB

Спочатку — контроль інфекції. Щоденне промивання й очищення в операційній або біля ліжка, видалення некротичної кістки і нежиттєздатних тканин, посіви з тканин і мазків, цілеспрямована антибіотикотерапія. Не починати остаточну реконструкцію, доки рана не стане біольоґічно чистою.
Стабілізація кістки. Ревізія зовнішньої фіксації, часто з додатковим перекидним апаратом; внутрішня фіксація на цьому етапі здебільшого протипоказана.
Декортикація оголеного кортикального шару. Видалення секвеструваної, нежиттєздатної кортикальної кістки, щоб оголити кровоточиве життєздатне ложе — обов’язкова умова приживлення трансплантата і біольоґічного зрощення.
Аутологічне кісткове пересадження. Губчастий трансплантат (стандарт — гребінь клубової кістки), щільно укладений до декортикованого ложа.
Покриття локальним м’язовим клаптем. Медіяльний литковий — для проксимальної третини; комбінований медіяльно-литковий + півкамбалоподібний — для середньої третини з більшим мертвим простором. Така комбінація забезпечує і покриття добре кровопостаченою тканиною, і ліквідацію мертвого простору, що критично для викоренення інфекції.
Тривалий нагляд до зрощення (рентґенологічна перемичка по трьох кортексах, безболісне опорне навантаження), потім поетапне зняття або ревізія апарата.

Чому це важливо. «Старі» IIIB-травми поширені в будь-якій системі охорони здоров’я з затримками переведення, переселенням, бойовими постраждалими і фраґментованою первинною ланкою. Вони реконструктабельні, але лише за умови терпіння і дисциплінованої етапної ортопедично-реконструктивної тактики. Пропустити контроль інфекції або взятися за одноетапну реконструкцію в цій групі — найчастіша причина невдачі й ампутації.

↑ До змісту

Вибрані джерела

British Orthopaedic Association & BAPRAS. BOAST: Open Fractures (грудень 2017). PDF стандарту BOA. Перелік чинних BOAST: https://www.boa.ac.uk/standards-guidance/boasts.html
NICE. Trauma Quality Standard QS166, Statement 3: Open fractures. https://www.nice.org.uk/guidance/qs166/chapter/quality-statement-3-open-fractures
NICE. Fractures (complex): assessment and management. NICE guideline NG37 (останнє оновлення 23 листопада 2022 р.). https://www.nice.org.uk/guidance/ng37
British Orthopaedic Association. BOAST: Fracture-Related Infections (FRI) (оновлено у вересні 2019 р.). PDF стандарту BOA щодо FRI
AO Surgery Reference. Principles of management of open fractures. AO Surgery Reference
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Prevention of Surgical Site Infections After Major Extremity Trauma — Evidence-Based Clinical Practice Guideline (2022). https://www.aaos.org/ssitraumacpg
Buckman SA, Forrester JD, Bessoff KE, Parli SE, Evans HL, Huston JM. Surgical Infection Society Guidelines: 2022 Updated Guidelines for Antibiotic Use in Open Extremity Fractures. Surg Infect (Larchmt). 2022;23(9):817–828. doi:10.1089/sur.2022.206. PMID 36350736. PubMed
FLOW Investigators. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med. 2015;373(27):2629–2641. doi:10.1056/NEJMoa1508502. PMID 26448371. NEJM
Costa ML, Achten J, Bruce J, et al; UK WOLLF Collaboration. Effect of Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Management on 12-Month Disability Among Adults With Severe Open Fracture of the Lower Limb: The WOLLF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(22):2280–2288. doi:10.1001/jama.2018.6452. PMID 29896626. PubMed
Australian Immunisation Handbook. Tetanus. https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/tetanus
CDC. Clinical Overview of Vibriosis. https://www.cdc.gov/vibrio/hcp/clinical-overview/index.html
Joint Trauma System. Infection Prevention in Combat-Related Injuries. JTS CPG (останнє оновлення 27 січня 2021 р.). PDF клінічної настанови JTS
Joint Trauma System. Orthopaedic Trauma: Extremity Fractures. JTS CPG ID 56 (26 лютого 2020 р.). Каталог настанов JTS
Joint Trauma System. Invasive Fungal Infection in War Wounds. JTS CPG (17 липня 2023 р.). Каталог настанов JTS
Children's Hospital of Philadelphia. Open Long Bone Fracture Clinical Pathway — Emergency Department: Antibiotic Recommendations. Клінічний шлях CHOP
Iobst CA, et al. Optimizing Management of Open Fractures in Children. Indian J Orthop. 2018. PMC6142800
American Academy of Pediatrics. Red Book — поточне видання; розділи про профілактику правця та про застосування доксицикліну в дітей при загрозливих для життя рикетсіозах і окремих бактерійних інфекціях.
Myatt A, Saleeb H, Robertson GAJ, Bourhill JK, Page PRJ, Wood AM. Management of Gustilo–Anderson IIIB open tibial fractures in adults — a systematic review. Br Med Bull. 2021;139(1):48–58. doi:10.1093/bmb/ldab013. Відкритий доступ
Roy S. Management of Old Gustilo–Anderson Type IIIB Open Tibial Fractures With Medial Gastrocnemius or Combined Medial Gastrocnemius–Hemisoleus Flaps. Cureus. 2025;17(3):e80687. doi:10.7759/cureus.80687. Cureus
Hacking C, Lustosa L, Smith H та ін. Gustilo and Anderson classification of open fractures. Radiopaedia.org. doi:10.53347/rID-48720. Radiopaedia
Orthobullets. Gustilo Classification та Open Fractures Management. Orthobullets — Gustilo; Orthobullets — Ведення

Освітній клінічний матеріял для лікарів. Остаточне ведення треба індивідуалізувати за станом пацієнта, видом забруднення, місцевою антибіотикополітикою, доступними ортопедично-реконструктивними ресурсами, мікробіольоґією і протоколом закладу.

↑ Нагору

Tabs

Saturday, May 23, 2026

Gustilo–Anderson Type IIIB Open Fractures │ Відкриті переломи Ґастіло–Андерсон IIIB

Gustilo–Anderson Type IIIB Open Fractures: Timing of Wound Closure and Definitive Soft-Tissue Coverage

0. The Gustilo–Anderson classification: a working recap

1. What “closure” actually means in a IIIB injury

2. Why the 72-hour standard persists

3. Initial management: the first hour

4. Antimicrobial prophylaxis: adult regimens

Tetanus prophylaxis

5. Operative indications and timing priorities

Urgent operative debridement is required for:

Immediate “fix and flap” is appropriate when:

Staged damage-control is safer when:

6. Debridement: the operation that determines outcome

Muscle viability: the four Cs

7. Irrigation and temporary dressings

8. Skeletal stabilisation options

Flap selection in tibial IIIB injuries

9. Timing algorithm for closure and coverage

A. Single-stage “fix and flap”

B. Early staged coverage within 72 hours

C. Coverage beyond 72 hours

10. Low-resource and pre-transfer pathway

11. Limb salvage versus amputation

Factors favouring attempted salvage

Factors favouring early amputation

12. Radiology: structured reporting template

Technique

Findings

Impression

13. Postoperative management and rehabilitation

VTE prophylaxis

14. Follow-up schedule and escalation criteria

15. Common pitfalls

16. Practical conclusion

17. Paediatric considerations

Paediatric rehabilitation notes

18. Gunshot and blast / mine-explosive open fractures

Operative principles

Antimicrobial and adjunctive considerations

18a. Late-presenting (“old”) IIIB injuries

Staged management principle for old IIIB

Selected references

Відкриті переломи Ґастіло–Андерсон IIIB: терміни закриття рани й остаточного м’якотканинного покриття

0. Класифікація Ґастіло–Андерсон: робочий огляд

1. Що насправді означає «закриття» при травмі IIIB

2. Чому 72 години залишаються практичним стандартом

3. Початкове ведення: перша година

4. Антибіотикопрофілактика у дорослих

Профілактика правця

5. Операційні покази і пріоритети

Термінове хірурґічне очищення потрібне при:

Одноетапна стратегія «фіксація + клапоть» доречна, коли:

Етапна тимчасова тактика безпечніша, коли:

6. Хірурґічне очищення — операція, що визначає результат

Оцінка життєздатности м’яза: чотири ознаки

7. Промивання і тимчасові пов’язки

8. Стабілізація кістки

Вибір клаптя при IIIB-травмах гомілки

9. Алґоритм термінів закриття і покриття

A. Одноетапна операція «фіксація + клапоть»

B. Етапне покриття в межах 72 год

C. Покриття після 72 год

10. Тактика в закладі з обмеженими ресурсами або перед переведенням

11. Збереження кінцівки чи ампутація

На користь збереження кінцівки:

На користь ранньої ампутації:

12. Пулюївські промені, КТ і структурований опис

Методика

Знахідки

Висновок

13. Післяопераційне ведення і реабілітація

Профілактика венозної тромбоемболії

14. Нагляд і критерії ескаляції

15. Типові помилки

16. Практичний висновок

17. Педіатричні особливости

Реабілітаційні нотатки в педіатрії

18. Вогнепальні й мінно-вибухові відкриті переломи