Післяопераційне ведення
Післяопераційне ведення залежить від типу виконаного втручання (резекції або зшивання), локалізації розриву (медіальний або латеральний меніск), розміру вилученого фраґмента (маленький шматок або повна «ручка лійки») і супутніх пошкоджень, які потребували корекції під час операції (наприклад, реконструкція ПХЗ).
Нижче представлено кілька програм післяопераційної реабілітації при найбільш поширених пошкодженнях менісків. Незаперечне значення має адаптація післяопераційної програми до кожного конкретного випадку. Наприклад, для пацієнта середнього віку після часткової меніскектомії необхідна більш інтенсивна програма реабілітації, ніж для 65-річного пацієнта, який пред'являє скарги протягом декількох років.
Резекція невеликих фраґментів меніска (клаптів, невеликих фраґментів, резекція при неповних поздовжніх розривах). Дозволено повний обсяг рухів при п'ятдесятивідсотковому навантаженні масою тіла і застосуванні милиць з опорою на передпліччя протягом 2-4 днів. Потім навантаження поступово збільшується до повного залежно від больових відчуттів і набряклості суглоба. Шви знімаються на 4-6 день хірургом поліклініки. Якщо розвивається набряк суглоба, призначається лімфодренуючий масаж.
Спортсменам і пацієнтам з довготривалими скаргами, при яких могли виникнути обмеження рухів, рекомендуються активні вправи, які, тим не менш, повинні проводитися дуже обережно, особливо літніми пацієнтами.
Заняття спортом слід відкласти на 4 тижні (за винятком професійних спортсменів і спортсменів-любителів).
Резекція великих фраґментів менісків (розриви типу «ручки лійки», поширені поздовжні розриви, кісти менісків). Милицями з опорою на передпліччя користуються протягом 2-5 днів залежно від болю і набряку, за відсутності яких дозволяється повний об'єм рухів. До 4-6 дня після операції навантаження обмежується половиною ваги тіла. Для зменшення набряку в ділянці суглоба показаний лімфодренажний масаж. Лікувальна фізкультура показана при тривалому обмеженні об'єму рухів і вираженої атрофії м'язів. Основна мета заходів, що проводяться, — досягнення відновлення повного об'єму рухів. Після того, як це завдання виконане, можна переходити до вправ, спрямованих на укріплення м'язів.
Зшивання медіального меніска. Милицями користуються протягом 3-5 днів залежно від наявності набряку і болів. Збільшення навантаження масою тіла з п’ятдесятивідсоткового до повного дозволене після 2-4 дня. Шви знімаються на 4-6 день після операції. При вираженому набряку призначається лімфодренуючий масаж. Безшарнірний знімний ортез застосовується протягом 2-6 тижнів залежно від поширеності розриву і супутніх пошкоджень. При гострому поздовжньому розриві вистачає 2-3 тижнів іммобілізації. При поширеному розриві за типом "ручки лійки", що потребувало великого освіження зони розриву, потрібно 4-6 тижнів іммобілізації. Вправи, спрямовані на розробку рухів без навантаження вагою тіла і без ортеза, дозволяються при безболісному згинанні кінцівки до 60°. Згинання більше 60° забороняється до шостого тижня після операції, а до присідань можна приступати не раніше, ніж через 3 місяці після операції.
Зшивання латерального меніска. Ведення у післяопераційному періоді в цілому таке ж, як і при зшиванні медіального меніска (див. вище), але пацієнтові рекомендується носіння ортеза з обмеженням згинання більше 20° протягом 4-6 тижнів. У молодих пацієнтів із зшитим дискоїдним латеральним меніском і після зшивання розривів за типом "ручки лійки" слід проводити дуже обережну реабілітаційну терапію щоб уникнути повторного розриву.
Відеоролики
Активні рухи в колінному суглобі з асистенцією. Асистенція означає, що пацієнт допомагатиме рухам іншою ногою. Пацієнт сидить на високій кушетці, так щоб обидві стопи не торкалися підлоги. Здорову ногу заводять під хвору і випрямляє хвору ногу, допомагаючи здоровою ногою. Треба старатися, щоб амплітуда розгинання була максимальною. Згинання треба виконувати повільно, чинячи опір силі тяжіння м'язами стегна і страхуючи рух здоровою ногою.
Присідання з м'ячем за спиною. Пацієнт стоїть, придавлюючи попереком до стіни великий тренувальний м'яч (фізіобол). При цьому стопи мають бути трохи попереду колін, тобто пацієнт стоїть, злегка нахилившись назад. Виконують присідання такої глибини, яка можлива, але бажано, щоб згинання у коліні було до 90 градусів. Принаймні, до цього потрібно прагнути, і якщо так глибоко сісти не виходить, це вийде пізніше; потрібно тільки попрацювати. Присідаючи, утримують м'яч, який перекочується по спині.
Ходьба назад. Пацієнт стоїть на біговій доріжці задом наперед, тобто потилицею до панелі керування, тримається руками за перила. Встановлюють швидкість доріжки 1-2 кілометри в годину і починають ходьбу назад з перекатом стопи від пальців до п'яти. При цьому пацієнт повинен повністю випрямляти ногу в коліні у той момент, коли стопа повністю стоятиме на біговій доріжці (тобто в "найнижчій" точці маятника).
Вправа на велотренажері з короткими педалями. Пацієнт виконує вправу на велотренажері з короткими педалями завдовжки 10 сантиметрів. Висота сидіння при цьому регулюється так, щоб в нижньому положенні педалі нога була повністю випрямлена.
Степ-даун вправа з візуальним контролем. Вправу починають з низьким степом (заввишки 10 см). Пацієнт стоїть на степі і робить повільний крок здоровою ногою вперед, спускаючись із степа. При цьому вага тіла тримається на хворій нозі, що також тренуватиме баланс. Перед пацієнтом має бути дзеркало, так щоб пацієнт міг дивитися на себе з боку, контролюючи положення стоп і стегон — дуже важливо стежити за тим, щоб при спуску із степа не відбувалося завалення убік на хворій нозі. Далі повертаються у вихідну позицію і повторюють вправу. Якщо вправа виконується правильно, то висоту степа поступово збільшують (15 і 20 сантиметрів).
Тест степ-даун. Цей тест дозволяє оцінити ефективність тренування балансу. Для вправи потрібний степ, який встановлюють на тест-платформу стабілометра. Пацієнт встає хворою ногою на степ і потім піднімає здорову ногу. Витримує паузу, і потім спускається із степа, починаючи крок здоровою ногою. Треба старатися, щоб підйом і спуск із степа були повільними.
Активне згинання у колінному суглобі з асистенцією. Асистенція означає, що пацієнт допомагатиме згинанню в коліні масою свого тіла. Пацієнт стоїть здоровою ногою на підлозі, а стопу хворої ноги ставить на сходинку заввишки близько 40 сантиметрів. Тулуб подають вперед, згинаючи хвору ногу в коліні. Досягнувши крайнього можливого положення, фіксують позу на 10 секунд, повертаються в початкове положення і повторюють вправу.
Динамічне тренування балансу з еластичною стрічкою на здоровій нозі. Вільні кінці еластичної стрічки завдовжки близько 2 метрів прив'язують до нерухомого об'єкту приблизно на 20 см вище підлоги (наприклад, до перекладини шведської стінки). Таким чином, отримують петлю завдовжки близько 1 метра. Стоячи на хворій нозі, пацієнт одягає цю петлю на здорову ногу так, щоб петля розташовувалася на рівні кісточок (ґаджалів). При цьому пацієнт повинен стояти приблизно в 60-70 сантиметрах від стіни. Стояти треба так, щоб коліна були злегка зігнуті, але тулуб треба тримати прямо. Здоровою ногою (на яку надіта петля з еластичної стрічки) починають рухи убік. Ця вправа тренує м'язи обох ніг, але передусім тренується узгоджена робота м'язів — так зване тренування балансу.
Тренування балансу стоячи на валику. Петлю завдовжки близько 1 метра з еластичної стрічки кріплять до стіни на висоті 15 сантиметрів від підлоги. Пацієнт стоїть обличчям до стіни на відстані 70 сантиметрах від неї, петлю надівають на здорову ногу, а хворою ногою стоять на валику. При цьому хвора нога злегка зігнута в коліні. Починають рухи здоровою ногою назад і убік, прагнучи зберегти баланс на хворій нозі. Тулуб при цьому тримають прямо.
Стрибки на одній нозі. Ця вправа одночасно є і тестом. На підлозі креслять пряму лінію, що дозволяє оцінити дальність стрибка. Пацієнт стрибає на одній нозі, кожного разу приземляючись по різні сторони від лінії. Вправа тренує координацію рухів, почуття балансу і силу м'язів стегна. З відстані можна судити про ефективність реабілітаційної програми.
Тренування балансу. Пацієнт стоїть на платформі стабілометра Biodex Balance System на одній нозі, а реабілітолог надає платформі різні коливання. Пацієнт повинен утримати рівновагу, прагнучи не спиратися руками об поручні.
Ексцентричний ніжний прес. Пацієнт лежить на ослінчику тренажера "ніжний прес". Виконують підйом, спираючись на станину двома ногами. У верхньому положенні коліна не мають бути повністю розігнуті. Спуск виконують, спираючись тільки на хвору ногу.
Ізокінетична оцінка функції колінного суглоба. Для виконання цього тесту потрібний спеціальний тренажер типу Biodex. Оцінюють силу м'язів стегна в ізокінетичному режимі, а показники порівнюють із здоровою ногою. Під час тесту пацієнта просять згинати і розгинати ногу з максимальною швидкістю, а виміри здійснюють кілька разів, чергуючи ноги.
Тренування розгинання в кульшовому суглобі. Вправа виконується на спеціальному тренажері. При виконанні вправи важливо не допускати рухів в хребті, особливо в поперековому сеґменті — адже саме попереком пацієнт прагнутиме компенсувати обмеження розгинання у кульшовому суглобі.
Пліометричні стрибки по квадратах. Пліометричний метод (робота в поступливому режимі рухової діяльності) має на увазі роботу м'язів для погашення кінематичної енергії тіла або системи тіло-снаряд при русі вниз. Стрибки з і на пліометричний бокс, стрибки по сходах, присідання зі снарядом — ось типові вправи, де робота м'язів стабілізує тіло під час приземлення. При цьому відбувається швидкий цикл скорочення-розтягування м'яза, що добре відточує пропріоцепцію і функцію м'язового комплексу. Важливо, щоб перед початком пліометричних вправ у пацієнта була повна амплітуда і свобода рухів, а також достатня сила для того, щоб небоязливо і безболісно виконувати ці вправи. Пліометричне тренування слід починати з простих стрибків убік на обох ногах і потім ускладнювати до стрибків по квадратах на розкресленій поверхні за типом дитячої гри "в класики" (пацієнт стрибає за годинниковою стрілкою по розкресленій поверхні, а потім — проти годинникової стрілки), або на пліометричному боксі. У деяких випадках рекомендуються пліометричні вправи з навантаженням (зі снарядом).
Пліометричні стрибки на степ. Пацієнт встрибує на степ обома ногами, стараючись, щоб приземлення було м'яким і рівномірним. Висоту степа поступово збільшують.
Бічні пліометричні стрибки. Пацієнт встрибує боком на степ, і потім зістрибує з нього в інший бік. Вправу повторюють у зворотному порядку. Треба старатися, щоб приземлення було м'яким і рівномірним. Висоту степа поступово збільшують.
Біг приставними кроками з опором. Пацієнт одягає на талію петлю довгої еластичної стрічки, інший кінець якої закріплений до стіни. Виконують біг убік приставними кроками, розтягуючи стрічку. Повертаються у початкове положення такими ж приставними кроками.
Ходьба по підводній біговій доріжці. За умови повної епітелізації післяопераційної рани можлива ходьба по підводній біговій доріжці. Цінність цього тренажера обумовлена тим, що він дозволяє виробляти нормальну ходу в умовах зменшеної за рахунок сили Архімеда ваги тіла. Ходьба по підводній біговій доріжці при зануреному у воду тулубі до рівня черезсоскової лінії дозволяє понизити осьове навантаження на кінцівку на 60-75%, а при зануренні у воду до рівня талії — на 40-50%.
Підготував - лікар ортопед-травматолог
Василь М. Шлемко
Бібліографія
Manual of Arthroscopic Surgery by Michael J. Strobel. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009
travmaorto.ru
