Пластичні операції на сухожиллях широко поширені в клінічній практиці, відрізняються складністю і мають свою специфіку. Сухожилля є основною ланкою кінематичного ланцюга і відповідають за передачу рухів від м'язів до кісткових структур.
Переміщення (ковзання) сухожилля забезпечується особливою пухкою жировою клітковиною, яка називається paratenon. Ковзання сухожилля в місцях найбільшого тертя (близько суглобів) забезпечується за рахунок сухожильних піхв і синовіальної рідини, що знаходяться в синовіальному каналі. Утримання сухожилля в правильному положенні досягається за рахунок підтримуючого апарату - спеціальних зв'язок, що фіксують сухожилля до кістки.
Сухожильна тканина є виключно міцною завдяки тому, що вона складається переважно з поздовжньо орієнтованих колагенових і еластичних волокон, тому підшкірні розриви сухожиль в основному відбуваються в ділянці їх переходу в м'язове черевце або в точці фіксації до кістки.
Теноцити є високодиференційованими клітинами і при пошкодженні не беруть участі в процесах репаративної регенерації. Безпосередньо після травми простір між кінцями сухожилля заповнюється кров'яним згустком, який до кінця 1-го тижня перетворюється в молоду сполучну тканину з великою кількістю клітин і судин. На 2-му тижні починається процес сполучнотканинного волокноутворення. На 3-й і 4-й тижні молода волокниста сполучна тканина дозріває, а кількість клітин і судин зменшується. У наступні кілька місяців, під впливом рухової активності, процеси «дозрівання» рубцевої тканини формують теноподібну тканину, яка відрізняється від сухожильної тканини збільшенням кількості клітинних елементів, неточних поздовжньо орієнтованих волокон і великою кількістю внутрішньостовбурових судин.
При перетині сухожилля його кінці розходяться в зв'язку зі скороченням м'яза. Величина діастазу залежить від рівня пошкодження сухожилля так як переміщення центрального кінця обмежується за рахунок mesotenon. У цьому випадку в просторі між кінцями сухожиль може утворитися рубець, який трансформується в сухожильно-подібну тканину. Кінематичний ланцюг самостійно відновлюється, однак функція погіршується за рахунок подовження сухожилля, зниження сили скорочення м'язів і порушення балансу сили антагоністів.
У більшості випадків діастаз між кінцями сухожилля дуже великий, тому самостійне відновлення кінематичного ланцюга неможливо. При цьому м'яз постійно знаходиться в скороченому стані, що поступово зменшує його скоротливу здатність, силу і здатність до розтягування. Ці зміни стають незворотними вже через 5-6 тижнів, після травми і виникає дефект сухожильної тканини.
На кінцях сухожиль утворюються булавоподібні потовщення, які фіксовані до навколишніх тканин і легко розділені в перші 3 міс. після травми, в більш пізні терміни виділення решт сухожиль значно ускладнюється.
При первинному сухожильному шві утворення сухожильно-подібної тканини відбувається у вузькому просторі між кінцями сухожилля. При цьому перші 2-3 тижнів розвивається набряк залишків сухожилля, що проявляється максимальним зниженням міцності сухожильного шва і погіршення ковзання за рахунок пошкодження paratenon. З'єднання кінців сухожилля фіброзної тканиною призводить до відновлення безперервності кінематичного ланцюга, з одного боку, з іншого, що формуються між сухожиллям і навколишніми тканинами рубці призводять до порушення ковзання. Тому в зонах, де сухожилля оточені ригідними, що погано зміщаються тканинами, негативні наслідки рубцевих зрощень значні, такі зони названі критичними (Мал. 1).
Мал. 1. Критична зона (заштрихована) сухожиль згиначів на кисті.
Перш за все, це відноситься до зон синовіальних піхв сухожиль згиначів і розгиначів пальців кисті і стопи. У разі нещасного випадку в межах цих зон використовують спеціальні методи відновлення сухожиль і особливі програми післяопераційного ведення хворих.
Серед факторів, що несприятливо впливають на регенерацію сухожиль, перш за все потрібно відзначити порушення кровопостачання, великі рубцеві зміни тканин по ходу сухожиль. Тому доводиться вдаватися до різних пластичних і реконструктивних операцій на сухожиллях.
Сухожильний шов є частою хірургічною процедурою. Вибір варіанту сухожильного шва серед його численних різновидів залежить від багатьох факторів, найбільш важливими з яких є локалізація ушкодження, характер оточуючих сухожилля тканин і амплітуда рухів сухожиль на рівні перетину.
Тендопластика є однією з найбільш поширених операцій і передбачає заміщення дефектів сухожиль біологічними матеріалами.
Залежно від термінів проведення виділяють первинну тендопластику, здійснювану до загоєння первинної рани, і відстрочену тендопластику, проведену в більш пізні терміни. За кількістю етапів лікування тендопластика може бути одно- і двоетапною. Найбільш широко в клінічній практиці використовують відстрочену одноетапну аутотендопластику, рідше - втручання в два етапи. В останньому випадку завданням першого етапу лікування є створення умов, сприятливих для заміщення дефекту трансплантатом. Для цього здійснюють тимчасову імплантацію полімерних стрижнів в тканини і проводять інші пластичні операції. Нарешті, в залежності від виду трансплантатів розрізняють ауто-, алло- і ксенопластику.
Серед інших видів пластичних і реконструктивних операцій можуть виконуватися подовження або вкорочення сухожиль, їх транспозиція (переміщення в нове ложе зі зміною точки прикріплення і, як правило, зі збереженням точки початку), тендоліз (звільнення з рубців) і тенодез (обмеження обсягу рухів в суглобі шляхом фіксації сухожиль в певному положенні).
При пересадці сухожильних аутотрансплантатів, що некровопостачаються, зберігається життєздатність теноцитів, клітин строми і ендотелію судин, а також зв'язків клітинних елементів зі структурами матриксу.
При пересадці сухожильних аллотрансплантатів їх клітини гинуть і поступово заміщаються клітинами оточуючих тканин, що супроводжується судинною інвазією. Колагенові і еластичні волокна здатні зберігатися тривало (до 6 міс. і більше) і поступово заміщаються новоствореними волокнистими структурами.
Доля сухожильних ксенотрансплантатів аналогічна долі аллосухожилків з тією лише різницею, що всі репаративні процеси протікають швидше і з високою активністю. З цих причин ксеносухожилки в клінічній практиці не використовуються.
Вибір методу реконструкції сухожиль ґрунтується на оцінці багатьох факторів, найбільш важливими з яких є:
1) терміни, що пройшли з моменту травми;
2) рубцеві зміни тканин по ходу сухожиль;
3) стан шкіри, наявність її дефіциту;
4) стан м'язів, суглобів, кісток.
Їх врахування дозволяє зробити вибір між трьома основними групами методів реконструкції сухожильного апарату: сухожильним швом, одноетапною тендопластикою і двохетапним заміщенням дефектів сухожиль.
Сухожильний шов показаний в тих випадках, коли кінці сухожилля можуть бути з'єднані без діастазу, при нормальному стані інших ланок пошкодженого кінематичного ланцюга. Первинний сухожильний шов виконується в межах 10-12 діб після травми - в межах терміну необхідного для загоєння рани. Втручання виконують зазвичай при різаній рані, відсутності ознак інфекції, наявності підготовленого фахівця з хірургії кисті та відповідного оснащення.
Відстрочений сухожильний шов накладають в терміни від 12 днів до 1,5 міс. при тих же умовах. Він часто доцільний при менш сприятливих пошкодженнях (рваною-забиті рани), якщо рана загоїлася без ускладнень. Виконання даного втручання можливо лише в перші 5-6 тижнів з моменту травми, оскільки в більш пізній період зіставлення кінців сухожилля без діастазу неможливо.
При непереборному діастазі між кінцями сухожилля показана тендопластика. Вибір її основного варіанту (одноетапного або двохетапного) заснований на оцінці вихідних умов проведення операції.
Сприятливі умови характеризуються мінімальними рубцями по ходу сухожилля, нормальним станом шкіри, збереженням повного обсягу і безболісності пасивних рухів в суглобах.
Несприятливими вихідними умовами є великі ушкодження, ускладнене загоєння ран, поширені рубцеві зміни тканин по ходу сухожилля.
У багатьох випадках може бути зроблена одноетапна реконструкція сухожиль. Однак, прогноз для хорошого відновлення функції не надійний. Тривалішим є двоетапний.
Завдання першого етапу операції - перевести несприятливі вихідні умови в сприятливі, що необхідно для ефективної пересадки сухожильного трансплантата. На цьому етапі відновлюється повноцінний шкірний покрив, повний обсяг пасивних рухів в суглобах і ковзний апарат, що забезпечується імплантацією в тканини полімерних стрижнів з силікону. Навколо імплантатів упродовж 6-8 тижнів утворюється тонка сполучнотканинна капсула, яка в подальшому приймає на себе функцію сухожильної піхви.
Заміщенням дефекту сухожилля необхідно трансплантатом оптимальної довжини, товщини і міцності. З огляду на те, що зона в ділянки шва сухожилля і трансплантата деформується, створює перешкоду ковзанню не залежно від способу тендорафії. У зв'язку з цим, доцільно винести зону сухожильного анастомозу за межі кисті.
Повноцінне відновлення функції пошкодженого кінематичного ланцюга можливо тільки при повноцінній функції м'язів, яка може бути поліпшена шляхом консервативного лікування, що включає масаж, електроміостимуляцію і активну фізкультуру. У ході операції іноді потрібно звільнити м'язи від рубцевих зрощень з навколишніми тканинами (міоліз).
Основні технічні принципи операцій на сухожиллях полягають в мінімальній травматизації тканин по ходу відновлення порушених анатомічних структур, що зменшує утворення післяопераційних рубців; дбайливе поводження з тканинами (особливо з легкими поверхнями) і максимального збереження кровопостачання сухожиль.
Навіть при ідеальній реалізації біомеханічних і технічних принципів можливий негативний результат втручання, якщо в післяопераційному періоді не буде вирішена головне завдання - оптимізація біологічно закономірного процесу зрощень сухожилля з навколишніми тканинами. Це досягається лише при неускладненому загоєнні ран і використанні спеціальних реабілітаційних програм в післяопераційному періоді.
Види і способи накладання сухожильного шва
Сухожильні шви призначені для фіксації сухожилля до кістки і з'єднання сухожиль з сухожиллями.
Обидва види швів, в свою чергу, можуть бути видавлюваними і занурювальними, а занурювальні - основними і додатковими. Особливим різновидом є блокуючий сухожильний шов, який може застосовуватися в хірургії кисті.
Видалювані сухожильні шви запропоновані S.Bunnell у 1944 р їх ідея обґрунтовувалася тим, що наявність недостатньо інертного шовного матеріалу в тканинах викликає активну клітинну реакцію, що призводить до утворення додаткових спайок сухожилля з навколишніми тканинами. При певній техніці накладення шва нитка може бути вилучена з тканин після того, як сухожилля досить міцно зростеться з тканинами в точці фіксації (від 4 до 6 тижнів).
Сучасні шовні матеріали мають високу інертністю тому необхідність накладення знімних швів зменшується. Занурювальні шви, що накладаються в зонах з високою амплітудою руху сухожиль, не перешкоджають їх вільному переміщенню.
Основною вимогою до швах, фіксуючим сухожилля до кістки є міцність фіксації. Залежно від сили тяги м'язу фіксація сухожилля до параосальної тканини, черезкісткове проведення шовної нитки і черезкісткове проведення сухожилля (Мал. 2).
Мал. 2. Схема шва сухожилля до кістки.
Найбільш різноманітні способи фіксації сухожилля до сухожилля. Вимоги до них в першу чергу визначаються анатомо-функціональними особливостями зони пошкодження і відмінностями в поперечному перерізі сухожиль.
Сухожильний шов «критичної» зони повинен забезпечувати найкращі умови для ковзання, в зв'язку, з чим до нього висувають такі вимоги: 1) діаметр залишків сухожиль повинен збігатися; в іншому випадку місце сухожильного шва слід винести за межі «критичної» зони; 2) шов повинен бути міцним; 3) він повинен в мінімальному ступені деформувати кінець сухожилля; 4) основна фіксуюча нитка повинна розташовуватися внутрішньостовбурово; 5) слід прагнути до ідеального співставлення залишків сухожилля; 6) необхідно, щоб кровообіг в кінцях сухожиль порушувався в мінімальному ступені (Мал. 03).
Мал. 07.03. Види сухожильного шва: 1 - Ланґе, 2 - Кюне, 3 і 4 - Казакова, 5 - Хеґлера, 6 - Малевича, 7 - Розова, 8 – Фріша
Мікрохірургічний шов сухожиль (Мал. 4), поєднання міцного внутрішньостовбурового шва з обвивним мікрошвом epitenon ниткою 6/0-8/0 в максимальному ступені відповідає найжорсткішим вимогам.
Мал. 4. Схема мікрохірургічного шва сухожилля
У тих випадках, коли в «критичній» зоні доводиться зшивати сухожилля різного калібру, доцільно скористатися одним із способів накладення шва, що забезпечують відносно плавну зміну діаметра великого сухожилля.
Вимоги, що пред'являються до сухожильно шву, що накладають за межами «критичної» зони, істотно знижуються. При збереженні міцності з'єднання, деформація сухожилля в зоні шва вважається допустимою, так як не робить істотного впливу на відновлення функції.
З урахуванням сказаного широко застосовуються найбільш надійні варіанти шва по типу «кінець у кінець». Найбільш простим і надійним, особливо при розволокненні кінців сухожилля, є шов по Фрішу, широко застосовуваний при підшкірних розривах сухожилля.
При значній різниці в діаметрі можуть бути використані шви по типу «бік у бік», а також спосіб Pulvertaft, що забезпечують найбільш міцну фіксацію (Мал. 5).
Мал. 5. Схема шва сухожилля до сухожилля поза критичною зоною кисті.
Для сухожильних аутотрансплантатів використовуються сухожилля, взяття яких не викликає значних функціональних і косметичних порушень.
Сухожилля довгого долонного м'язу має значну довжину (від 15 до 20 см і більше, включаючи внутрішньом'язову частину), достатню площу поперечного перерізу і міцність. Його втрата не викликає функціональних порушень, а взяття-технічних труднощів. До недоліків цього джерела сухожильних трансплантатів відноситься обмежена кількість пластичного матеріалу, відсутність сухожилля у 15% людей і іноді недостатня його довжина. При множинних пошкодженнях пальців переважно використовують інші джерела пластичного матеріалу.
Перевірити наявність сухожилля довгого долонного м'язу можна, якщо напружити випрямлені пальці кисті при деякому згинанні в променево-запястному суглобі. З невеликого поперечного доступу сухожилля оголюють у місця переходу в долонний апоневроз. При цьому слід бути обережним, щоб не пошкодити розташований поруч серединний нерв. Кінець сухожилля прошивають і відтинають, після чого при потягуванні за лігатури з одночасною пальпацією легко визначити його хід під шкірою. Це дозволяє з двох додаткових поперечних доступів повністю виділити сухожилля до його внутрішньом'язової ділянки, після чого його відсікають від м'язового черевця.
Сухожилля довгих розгиначів II-V пальців стопи. Для даного джерела характерна значна кількість донорських сухожиль (по 4 на кожній стопі), їх значна довжина (до 25-30 см), а також незначні втрати функції і косметичний дефект після взяття. У той же час іноді сухожилля мають недостатню товщину (частіше на IV-V пальцях), а їх виділити на всю довжину технічно непросто. Дане джерело сухожиль широко використовується в хірургії кисті, а також при відновних операціях на інших сегментах.
Широка фасція стегна є практично необмеженим джерелом пластичного матеріалу і при заміщенні великих сухожиль повинна бути згорнута в трубку. У зв'язку з тим, що її поверхня має не настільки високі показники ковзання, клапті з широкої фасції стегна не використовують для заміщення дефектів сухожиль згиначів пальців кисті.
У той же час їх пересадка може дати хороший результат при заміщенні інших сухожиль, в тому числі у вигляді кровозабезпечення трансплантатів, що включають шкірно-фасціальні клапті з зовнішньої поверхні стегна.
Одноетапна тендопластика некровопостачаючим трансплантатом є найбільш поширеною операцією, в ході якої сухожильну вставку вшивають в дефект сухожилля (Мал. 6). У переважній більшості випадків операція даного типу виконується при застарілих пошкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті.
Мал. 6. Схема первинної аутотендопластики.
Двоетапна тендопластика застосовується виключно в хірургії сухожилків згиначів пальців кисті і полягає в тому, що в ході 1-го етапу лікування створюють більш сприятливі умови для подальшої пересадки сухожильного трансплантата (Мал. 7).
Мал. 7. Схема першого етапу аутотендопластики, імплантація силіконового стрижня.
На другому етапі з двох окремих розрізів на рівні нігтьової фаланги і в середній третині долоні (або на передпліччі) вилучають силіконовий стрижень і замість нього проводять сухожильний трансплантат (Мал. 8).
Мал. 8. Схема другого етапу аутотендопластики, вилучення силіконового імплантату і проведення сухожильного трансплантата.
Тендопластика, що поєднується з пересадкою складних шкірних клаптів. При поєднанні дефектів сухожиль з дефектами шкіри ці дві проблеми можуть бути вирішені одномоментно, так як тільки при нормальному стані оточуючих сухожилкових тканин може бути відновлена їх функція. Найбільш часто ця ситуація виникає при пораненнях передпліччя в нижній третині.
При поєднанні дефекту м'яких тканин з дефектом сухожиль можуть використовуватися кровопостачаючі комплекси тканин, що включають сухожилля. Для цього можна використати тильний клапоть стопи, взятий з сухожиллями довгих розгиначів II-V пальців. Прикладом такого виду операції служить пацієнт К., який отримав рвану рану правого передпліччя з первинним дефектом сухожиль довгого і короткого розгиначів першого пальця, сухожилля довгого відвідного м'язу І пальця і поверхневої гілки променевого нерва (Мал. 9).
Мал. 9. Пацієнт К., вигляд рани до операції.
Після економної резекції країв рани (Мал. 10), виконаний забір тильного клаптя стопи з сухожиллями довгих розгиначів ІІ-ІІІ-IV пальців і тильного нерва стопи (Мал. 11 і Мал. 12).
Мал. 10. Пацієнт К., виконана економна некректомія, виділені кінці пошкоджених сухожиль, і стрілкою показаний променевий судинний пучок.
Мал. 11. Пацієнт К., розмітка забору тильного клаптя стопи.
Мал. 12. Пацієнт К., мобілізація тильного клаптя стопи.
Клаптик перенесений на передпліччі, виконаний мікрохірургічний шов променевої артерії і артерії трансплантата (тильної артерії стопи) за типом "кінець у бік", підшкірної вени передпліччя і тильної вени стопи за типом "кінець у кінець" (Мал. 13), відновлені сухожилля довгого і короткого розгиначів першого пальця, сухожилля довгого відвідного м'язу першого пальця і поверхнева гілка променевого нерва (Мал. 14). Функція кисті через 2 місяці після операції (Мал. 15, Мал. 16 і Мал. 17). Функція стопи після подібного виду операції не страждає (Мал. 18).
Мал. 13. Мікросудинний шов артерії за типом «кінець у бік» і вени за типом «кінець у кінець» збільшення х10.
Мал.14. Пацієнт К., вигляд передпліччя після операції.
Мал. 15., Мал. 16 і Мал. 17. Пацієнт К., функція кисті через 2 місяці після операції.
Мал. 18. Пацієнт К., вигляд донорського місця, порушення функції стопи
нема.
Транспозиція сухожиль є одним з методів заміщення дефектів сухожиль, коли для цього використовують поруч розташоване сухожилля, м'яз якого може бути перемкнений на нову функцію без значних функціональних втрат. Найбільш часто використовують одне з парних сухожиль суміжних з ділянкою дефекту (поверхневі і глибокі сухожилля згиначів, загальний і власний розгиначі II і V пальців кисті) (Мал. 19 і Мал. 20).
Мал. 19. Схема транспозиції сухожилля поверхневого згинача IV пальця в позицію довгого згинача І пальця.
Мал. 20. Схема транспозиції сухожилля поверхневого згинача ІІІ пальця в позицію згинача ІІ пальця.
Автор статті - доктор медичних наук
Андрій Анатолійович Грицюк
Переклад - лікар ортопед-травматолог
Шлемко Василь
Література:
Белоусов А.Є. Пластична, реконструктивна і естетична хірургія.- Спб.: Гіппократ, 1998.-744 с.
Белоусов А.Є., Губочкін Н.Г. Мікрохірургічна техніка і методика розробки рухів при первинному шві сухожиль глибоких згиначів пальців в «нейтральній» зоні кисті // Ортопед, травматол.- 1983, - № 9.- С. 34-37.
Волкова А.М. Хірургії кісті.-Єкатеринбург: Серед. Урал. Кн. Вид-во, 1991.-304 с.
Кічемасов С.Х., Бєлоусов A.E, Кочіш А.Ю. Сучасні можливості пластики дефектів шкіри і сухожиль // Вісті, хір.- 1990-Т. 145, № 12- С. 54-57.
Кош Р. Хірургія кісті.-Будапешт: Академія наук Угорщини, 1966.-512 с.
Матев І.Б., Банків С.Д. Реабілітація при пошкодженнях руки.-Софія: Медицина і Фізкультура, 1981.-256 с.
Розов В.І. Пошкодження сухожиль кисті та пальців. Л.Медгіз, 1952.-187 с.
Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов З.А. Губочкін Н.Г. Комплексне лікування хворих з ушкодженнями сухожиль глибоких згиначів пальців кисті // Війск.-мед. журн- 1983.-С. 25-28.
Bunnell S. Surgery of the hand (third edition) .- Philadelphia, Montreal: JBLippincot Co., 1948.
Kleinert HF .. Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer- 1981.- Vol. 61, 2.- P. 267-286.
Peer 1.Л. Transplantation of tissues.- Vol. 1.- Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.- 421 p.
Pulvertaft RG Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and thumb.- J. Bone Joint Surg., 38-B, 1956, 175-194
