Rehabilitation Protocol After Open Reduction and Internal Fixation of the Clavicle (ORIF) │ Реабілітаційний протокол після ВЗВФ ключиці (відкритого зіставлення з внутрішньою фіксацією ключиці)

English Українська

Open Reduction and Internal Fixation of Clavicular Fractures — Surgical Decision-Making and Evidence-Based Rehabilitation Protocol

A concise, AO-style, practical synthesis of the AAOS Clinical Practice Guideline 2022, the COTS 2007 and Robinson 2013 randomised trials, the Ahrens 2017 Clavicle Trial, the AO Surgery Reference, and Australian sources (AOA, RACS, Therapeutic Guidelines, ACSQHC). Written for the practising orthopaedic and trauma surgeon, the operating theatre nurse, the physiotherapist, and the rehabilitation physician.

Quick reference — operative decision in under a minute

• Operate: open fracture; neurovascular compromise; threatened skin; floating shoulder; polytrauma; bilateral; displaced midshaft with shortening > 2 cm, complete displacement (no cortical contact), or Z-comminution; unstable lateral clavicle (Neer IIA/IIB); symptomatic nonunion or malunion.
• Non-operative remains the default for minimally displaced midshaft fractures and most paediatric fractures.
• Counsel honestly: ORIF lowers nonunion (~15% → 1–5%) and symptomatic malunion, accelerates return to function, but ~15–25% require eventual hardware removal.
• Antibiotic prophylaxis: cefazolin 2 g IV (3 g if > 120 kg) within 60 min of incision. One dose for clean cases.
• Sling 1–2 weeks for comfort only, then early protected motion. Prolonged immobilisation causes stiffness.
• Smoking doubles nonunion risk — counsel cessation pre-operatively in every patient.

Contents

1. Surgical anatomy and fracture epidemiology
2. Classification
3. Clinical assessment and red flags
4. Radiology — structured reporting
5. Operative vs non-operative decision
6. Surgical options — AO-style summary
7. Perioperative pharmacology — antibiotics, analgesia, VTE
8. Staged rehabilitation protocol
9. Return to work, sport, and activity
10. Outcome measures
11. Complications and pitfalls
12. Low-resource adaptations
13. Multidisciplinary team and escalation
14. References

1. Surgical anatomy and epidemiology

The clavicle is a doubly-curved S-shaped strut connecting the axial skeleton (sternoclavicular joint) to the upper limb (acromioclavicular joint). It overlies the subclavian vessels, brachial plexus, and apex of the lung — every surgical step is governed by this anatomy.

Fractures of the clavicle represent 2.6–4% of all adult fractures and ~35% of shoulder girdle injuries. Midshaft fractures (Robinson type 2) account for 69–82%, lateral (type 3) for 17–28%, and medial (type 1) for 2–3%. Peak incidence is bimodal: young males from sport / road trauma, and elderly females from low-energy falls.

2. Classification

Robinson (Edinburgh) classification — preferred for adults

• Type 1 — medial fifth.
• Type 2 — middle three-fifths (diaphyseal):
  • 2A — undisplaced (cortical contact): 2A1 extra-articular; 2A2 intra-articular.
  • 2B — displaced (no cortical contact): 2B1 simple or wedge; 2B2 comminuted or segmental.
• Type 3 — lateral fifth: 3A undisplaced (3A1 extra-articular, 3A2 intra-articular); 3B displaced (3B1 extra-articular, 3B2 intra-articular).

Neer classification — lateral clavicle

• Type I — lateral to intact coracoclavicular (CC) ligaments. Stable.
• Type IIA — medial to intact CC ligaments (both conoid and trapezoid attached distally to lateral fragment). Unstable.
• Type IIB — between CC ligaments; conoid torn, trapezoid intact. Unstable.
• Type III — intra-articular AC joint extension.
• Type IV — paediatric, periosteal sleeve injury.
• Type V — comminuted with inferior cortical fragment retaining CC ligaments.

Clinical pearl: Neer IIA, IIB, and V are unstable and have nonunion rates of 22–33% with non-operative management. Operative fixation is the default.

3. Clinical assessment

3.1 Focused history

• Mechanism (direct vs indirect; energy of injury).
• Hand dominance; occupation; sporting demand.
• Smoking status; diabetes; osteoporosis; medications (steroids, anticoagulants, immunosuppressants).
• Associated injuries — head, chest, ipsilateral upper limb.

3.2 Examination

• Inspection: skin tenting, ecchymosis, drooping shoulder, palpable step, open wound.
• Neurovascular: radial, ulnar, median nerve function; axillary nerve; radial pulse symmetry; capillary refill; Adson and Roos tests if thoracic outlet symptoms.
• Respiratory: auscultation for pneumothorax (~3% with high-energy clavicle fractures).
• Associated injuries: ipsilateral scapula (floating shoulder), ribs, sternum, cervical spine.

3.3 Red flags requiring urgent management

• Open fracture → emergency theatre within 6 h; IV antibiotics (cefazolin 2 g + gentamicin 5 mg/kg for Gustilo–Anderson II and III) within 1 h of injury.
• Vascular compromise (absent pulse, expanding haematoma, bruit) → emergency CT angiography and vascular consultation.
• Brachial plexus injury — full motor and sensory mapping; EMG/NCS at 3–6 weeks if persistent.
• Skin tenting threatening necrosis → expedited fixation (within 24–72 h).
• Floating shoulder (ipsilateral scapular neck fracture) → both fractures stabilised.

4. Radiology — structured reporting

4.1 Plain radiographs

Technique. AP of the clavicle (full length, including both AC and SC joints); 20–45° cephalic tilt view (Zanca view for lateral; serendipity view for medial); contralateral comparison view to measure shortening.

Findings to report.

• Robinson type and subtype; Neer type for lateral.
• Displacement (mm), shortening (mm, compared with contralateral), angulation (°).
• Comminution; presence of vertical / Z-shaped intermediate fragment.
• AC and SC joint status; coracoclavicular distance (normal 11–13 mm; ratio > 1.3× contralateral indicates CC ligament disruption).
• Associated scapular, rib, or sternal injuries.
• Lung apex, pneumothorax, pneumomediastinum.

Impression. State classification, key surgical parameters (shortening, comminution, displacement), and recommendation (operative vs non-operative).

4.2 Computed tomography

Indicated for: medial-third fractures (sternoclavicular involvement), suspected intra-articular extension, posterior SC dislocation (vascular risk), planning for malunion / nonunion surgery, and polytrauma evaluation. Three-dimensional reconstructions assist preoperative templating.

4.3 Magnetic resonance imaging

Rarely needed acutely. Indicated for suspected brachial plexus injury, CC ligament status when AC instability is unclear, or stress fracture in the high-performance athlete.

4.4 Follow-up imaging schedule

• Week 2 — wound check; radiograph optional.
• Week 6 — AP and cephalic-tilt radiographs; assess callus and implant position.
• Week 12 — confirm bridging callus; clinical union assessment.
• Week 24 / 6 months — final union; consider hardware removal if symptomatic.
• CT if delayed or suspected nonunion at 4–6 months.

5. Operative versus non-operative — decision matrix

Honest evidence position. The 2007 COTS trial and 2013 Robinson trial showed that operative fixation of displaced midshaft fractures lowers nonunion (1–5% vs ~15%) and symptomatic malunion, and speeds functional recovery. The 2017 Ahrens "Clavicle Trial" tempered enthusiasm: at one year, DASH scores were similar, hardware-related complications were significant, and patient-reported outcomes converged. Treat the patient, not the radiograph — selected non-displaced or minimally displaced fractures do very well non-operatively.

Factor	Favours surgery	Favours non-operative
Displacement	Complete (no cortical contact); shortening > 2 cm	Cortical apposition retained
Comminution	Z-shaped vertical fragment, segmental	Simple, transverse
Skin / soft tissue	Tenting, open, ipsilateral burns	Intact closed soft tissue envelope
Neurovascular	Acute compromise or progressive deficit	Normal status
Associated injury	Floating shoulder, polytrauma, multiple rib fractures, bilateral clavicle	Isolated injury
Lateral clavicle	Neer IIA, IIB, V	Neer I, III (most)
Medial clavicle	Posterior SC dislocation, displaced articular	Most undisplaced
Patient factors	Overhead athlete, manual labourer, occupational demand, bilateral	Elderly low-demand, comorbid contraindication to surgery
Special situations	Symptomatic nonunion or malunion	Asymptomatic radiographic malunion

6. Surgical options — AO-style summary

6.1 Midshaft (Robinson 2B)

Superior plating

• Biomechanically strongest construct; resists three-point bending.
• 3.5 mm reconstruction or LCP, or anatomic precontoured plate (Acumed, Synthes, DePuy).
• Minimum 3 bicortical screws each side (6 cortices), or locking equivalent in osteoporotic bone.
• Disadvantage: prominence; hardware irritation 15–30%; removal rate 10–25%.

Anteroinferior plating

• Less prominent under thin skin; screw trajectory directed posterosuperiorly, away from subclavian neurovascular bundle and pleura.
• Biomechanically comparable to superior plating in most clinical studies.
• Useful in cosmetically conscious patients (young women, athletes with strap-bearing equipment).

Dual mini-fragment plating (orthogonal 2.7 mm)

• Emerging technique; lower-profile plates orthogonally placed.
• Lower hardware irritation rates in recent series; equivalent biomechanical stability.

Intramedullary fixation (titanium elastic nail, Rockwood pin, cannulated screw)

• Smaller incision, less soft tissue dissection, lower hardware prominence.
• Limitations: requires simple transverse or short oblique pattern; comminution is a relative contraindication; medial pin migration is a documented serious complication.

6.2 Lateral clavicle (Neer II / V)

• Hook plate — reliable for unstable lateral fractures with small distal fragment; mandatory removal at 3–4 months to prevent subacromial impingement and rotator cuff erosion.
• Locking distal clavicle plate with multiple divergent locking screws into the distal fragment.
• Coracoclavicular fixation (TightRope, Endobutton, suture anchor) — restores CC ligament axis; can be combined with plate.
• Tension band wiring — low-resource alternative; higher complication and removal rates.

6.3 Medial clavicle

Rare; most managed non-operatively. Posterior sternoclavicular dislocation is a true emergency — risk of mediastinal vascular and tracheal injury; reduction in theatre with cardiothoracic standby. Fixation options include suture cerclage, plating, or sternoclavicular ligament reconstruction.

7. Perioperative pharmacology

7.1 Antibiotic prophylaxis

Scenario	Agent, dose, route, timing
Standard closed fracture, elective ORIF	Cefazolin 2 g IV (3 g if > 120 kg) within 60 min of skin incision. Redose at 4 h if surgery prolonged or > 1500 mL blood loss. Single dose only — no post-operative continuation (Therapeutic Guidelines Australia; SIGN 104)
Beta-lactam allergy (non-severe)	Cephazolin acceptable if rash only; otherwise clindamycin 600 mg IV
Severe beta-lactam allergy or MRSA colonised	Vancomycin 25 mg/kg IV (max 2 g) over 60–90 min, starting 90–120 min before incision
Open fracture (Gustilo–Anderson)	Type I–II: Cefazolin 2 g IV 8-hourly × 24 h. Type III: add gentamicin 5 mg/kg IV daily. First dose within 1 h of injury. Farm / soil contamination: add penicillin G 4 MU IV 6-hourly or metronidazole 500 mg IV 8-hourly

7.2 Anaesthesia and intra-operative analgesia

• General anaesthesia is standard.
• Interscalene or supraclavicular brachial plexus block with ropivacaine 0.5% 20 mL (or levobupivacaine 0.5%) provides 8–24 h postoperative analgesia.
• Superficial cervical plexus block covers the cape area not reliably anaesthetised by interscalene block.
• Beach-chair position; head secured; double-check arm padding to avoid neuropraxia.

7.3 Postoperative analgesia — multimodal

Agent	Dose, route, frequency	Duration	Notes / contraindications
Paracetamol	1 g PO/IV every 6 h (max 4 g/day; 3 g if < 50 kg or hepatic risk)	5–7 days	Cornerstone of multimodal regimen; do not skip
Ibuprofen	400 mg PO every 6–8 h (max 2400 mg/day)	5–7 days	With food; co-prescribe omeprazole 20 mg daily in GI-risk patients. Some surgeons restrict NSAIDs for 2 weeks post-fixation citing concern over bone healing — evidence is weak and inconsistent
Naproxen	500 mg PO twice daily	5–7 days	Alternative NSAID; favourable cardiovascular profile
Oxycodone IR	5 mg PO every 4–6 h as required (max 30 mg/day initially)	≤ 5 days, with explicit taper	For breakthrough only; counsel on constipation, sedation, dependence. Co-prescribe docusate + senna
Tramadol (alternative to oxycodone)	50–100 mg PO every 6 h (max 400 mg/day)	≤ 5 days	Avoid with SSRIs/SNRIs (serotonin syndrome), in epilepsy, and in older adults
Cryotherapy	Ice pack 15–20 min, 4–6 times daily for 72 h	First 72 h	Wrap in cloth; never directly on skin

7.4 Venous thromboembolism prophylaxis

Isolated clavicle ORIF carries low VTE risk; routine pharmacological prophylaxis is not indicated. Consider enoxaparin 40 mg subcutaneously daily for 7–14 days only in patients with additional risk factors: polytrauma, prior VTE, active malignancy, obesity (BMI > 40), prolonged immobilisation, hormonal therapy, thrombophilia. Mechanical prophylaxis (early mobilisation, hand pumping) for all.

7.5 Bone-healing optimisation

• Smoking cessation — nicotine doubles nonunion risk; offer nicotine replacement (patches 21 mg/day for heavy smokers) or varenicline 1 mg twice daily; address minimum 2 weeks pre-operatively where elective.
• Vitamin D — check serum 25-OH-D; supplement cholecalciferol 1000–2000 IU daily; loading dose 50,000 IU weekly × 8 weeks if deficient (< 50 nmol/L).
• Calcium — dietary preferred; supplement 500–1000 mg daily if intake inadequate.
• Glycaemic control — target HbA1c < 8% before elective surgery.
• Avoid quinolones (impair tendon-bone healing), high-dose chronic corticosteroids, and unnecessary NSAIDs in the first 2 weeks where union is borderline.

8. Staged rehabilitation protocol

Principle. Progression is governed by objective criteria, not by the calendar alone. The timelines below are typical; adjust to fixation construct stability, fracture pattern, and individual healing.

Phase I — Protection (Day 0 to Week 2)

Objectives. Wound healing, pain and oedema control, protect fixation, prevent distal joint stiffness, prevent thromboembolic and pulmonary complications.

Interventions.

• Sling (broad-arm or shoulder immobiliser) for comfort only, ideally weaned by Day 7–14. Remove for exercises and hygiene.
• Cryotherapy 15–20 min, 4–6 times daily for 72 h.
• Wound care: dry dressing 48 h, daily inspection thereafter; suture/clip removal Day 12–14.
• Multimodal analgesia (Section 7).

Exercises.

• Finger, wrist, and elbow active range of motion from Day 1 — frequent gentle repetitions.
• Scapular setting (gentle retraction and depression) — from Day 2–3, pain-free.
• Pendulum exercises (Codman's) from Day 7–10 if pain allows.
• Avoid: active glenohumeral abduction or flexion > 30°; external rotation beyond neutral; any resisted shoulder movement.

Progression criteria. Dry healed wound; resting VAS < 3; pain-free pendulum motion.

Phase II — Early mobilisation (Weeks 2–6)

Objectives. Restore passive then active-assisted glenohumeral range of motion to 75–80% of contralateral; initiate isometric muscle activation; preserve scapulothoracic mechanics.

Imaging. AP and cephalic-tilt radiograph at Week 6 — assess callus and implant position.

Exercises.

• Passive forward flexion progressing 90° → 120° → 150° by Week 6.
• Passive abduction 60° → 90° → 120°.
• Passive external rotation 0° → 30° → 45° (arm at side).
• Active-assisted exercises with wand / pulleys from Week 3.
• Isometric deltoid, rotator cuff, biceps activation at submaximal effort, pain-free.
• Scapular stabilisation: scapular squeezes, scapular clock, prone Y/T/W at low load.
• Avoid: lifting > 1 kg; resisted overhead activity; carrying with the operated arm.

Progression criteria. Passive flexion ≥ 120°; abduction ≥ 100°; external rotation ≥ 30°; radiographic callus at Week 6; VAS < 3 with motion.

Phase III — Strengthening (Weeks 6–12)

Objectives. Restore full active range of motion; develop muscular strength and scapular control; resume light occupational and recreational activity.

Exercises.

• Progressive active range of motion to full overhead by Week 8–10.
• Resistance training: elastic band Theraband (yellow → red → green progression).
• Light dumbbells 1–3 kg; emphasise rotator cuff (internal and external rotation), scapular retractors (rows, reverse flies), and deltoid.
• Closed-chain stability: wall push-ups → modified knee push-ups.
• Cardiovascular: stationary upper-body ergometer (arm bike) at low resistance; walking; lower-body cardio unrestricted.
• Driving usually resumes by Week 6–8 once shoulder ROM and reaction time permit (legal advice country-specific).

Progression criteria. Full pain-free active range of motion; symmetrical scapulohumeral rhythm; strength ≥ 70% of contralateral on manual or hand-held dynamometer testing; bridging callus on radiograph.

Phase IV — Advanced loading and return to activity (Weeks 12–24)

Objectives. Restore strength symmetry ≥ 90%; reintroduce sport-specific demands and proprioceptive challenge; clear for return to contact and overhead athletic activity.

Exercises.

• Progressive resistance: dumbbells 3–8 kg; compound lifts (rows, pull-downs, overhead press) introduced from Week 14–16 with attention to scapular mechanics.
• Plyometric drills: medicine-ball chest pass, side throws, overhead throws (from Week 16, athletic populations only).
• Closed-chain instability: push-ups on Swiss ball or BOSU.
• Sport-specific drills: throwing programme (interval throwing programme for baseball / cricket / handball); contact preparation drills; tackling progression for collision athletes.
• Neuromuscular control: PNF patterns, rhythmic stabilisation.

Return-to-sport criteria. Radiographic union; full pain-free range of motion; strength symmetry ≥ 90%; DASH score < 15; QuickDASH < 15; successful sport-specific drill battery; surgeon clearance.

9. Return to work, sport, and activity

Activity	Typical earliest return	Determining criteria
Desk / sedentary work	Week 1–2	Pain controlled; sling tolerated at workstation
Driving (manual / automatic)	Week 4–6	Out of sling; full ROM; able to perform emergency manoeuvre; legal restrictions apply
Light manual work (no overhead, < 5 kg)	Week 6–8	Pain < 3/10; functional ROM; radiographic callus
Moderate manual work (5–15 kg, occasional overhead)	Week 10–12	Full ROM; strength ≥ 70%; bridging callus
Heavy labour, overhead work, scaffolding, military duty	Week 16–20	Radiographic union; strength ≥ 90%; functional drills passed
Non-contact sport (running, cycling on flat)	Week 6–10	Pain control; balance; ROM
Swimming (freestyle, full stroke)	Week 12–14	Full overhead ROM; strength ≥ 80%
Overhead athletics (throwing, racquet, volleyball)	Week 16–20	Full ROM; strength symmetry ≥ 90%; throwing programme completed
Contact / collision sport (rugby, AFL, MMA, ice hockey)	Week 16–24	Radiographic union; strength ≥ 90%; tackling drills cleared; surgeon clearance

10. Outcome measures

• DASH / QuickDASH — Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; minimal clinically important difference (MCID) ~10 points. Normal < 15.
• Constant–Murley score — combined surgeon-observed and patient-reported; out of 100; MCID ~10.
• ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) — patient-reported, pain and function; out of 100.
• VAS pain — 0–10.
• Range-of-motion goniometry — flexion, abduction, external and internal rotation.
• Strength — manual muscle testing or hand-held dynamometry; side-to-side ratio.

Record at baseline, 6 weeks, 12 weeks, 6 months, and 12 months minimum.

11. Complications and pitfalls

Complication	Incidence	Prevention / management
Hardware prominence / irritation	15–30%	Anteroinferior or low-profile plate; counsel pre-operatively; hardware removal after union, typically > 6–12 months
Symptomatic hardware requiring removal	10–25%	As above; refracture risk after removal ~10%
Infection (superficial / deep)	1–5%	Single-dose cefazolin prophylaxis; meticulous closure; smoking cessation; treat deep infection with debridement, culture-directed antibiotics, retention of implant if early and stable
Nonunion	1–5% (operated); 15–20% (non-operated displaced)	Adequate fixation length (≥ 3 bicortical screws per side); compression where appropriate; bone graft for atrophic patterns; smoking cessation; treat with revision ORIF + autograft
Malunion	Variable; symptomatic ~5%	Restore length and rotation; clavicle osteotomy and re-plating for symptomatic shortening > 2 cm
Refracture after hardware removal	~10%	Delay removal ≥ 12 months from index surgery; verify radiographic union by CT if uncertain; protect for 6 weeks post-removal
Adhesive capsulitis	3–10%	Early mobilisation; do not over-immobilise; pre-existing diabetes is a risk; treat with physiotherapy, intra-articular corticosteroid, manipulation under anaesthesia if refractory
Brachial plexus injury	< 1% iatrogenic; up to 3% from index trauma	Drill direction (anteroinferior plating safer); avoid plunge; document neurovascular status preoperatively
Pneumothorax	< 1% intra-operative	Drill stops; controlled drilling technique; chest radiograph if breach suspected
Subclavian vessel injury	Very rare; catastrophic	Know anatomy; vascular standby for revision and severely displaced cases; CT angiography preoperatively if suspicion
Subacromial impingement (after hook plate)	Common; pain limits motion	Mandatory hook plate removal at 3–4 months

11.1 Surgical pitfalls — explicit warnings

• Too-short plate — provides < 6 cortices either side of the fracture; risk of fixation failure. Use ≥ 7-hole plate for typical midshaft pattern.
• Drill plunge — direct posterior plunge through the inferior cortex risks subclavian vessels. Use depth-gauge stops; bicortical drilling under controlled feel.
• Inadequate reduction — accepting 1 cm of shortening because "it looks OK" — leads to scapular winging and weakness.
• Operating on the wrong side — confirm with imaging in the anaesthetic bay and again at WHO checklist.
• Missed floating shoulder — always image the ipsilateral scapula on high-energy mechanism.
• Discharge without analgesic and bone-health plan — vitamin D, smoking cessation, multimodal analgesia, written rehabilitation plan.

12. Low-resource adaptations

• Plate selection: standard 3.5 mm reconstruction plate is adequate where precontoured anatomic plates are unavailable; contour intraoperatively to the superior surface.
• Antibiotic prophylaxis: cefazolin 2 g IV single dose is universally available; substitute clindamycin 600 mg IV if cefazolin not stocked.
• Analgesia formulary: paracetamol 1 g 6-hourly + ibuprofen 400 mg 8-hourly covers the majority. Tramadol 50 mg 6-hourly for breakthrough.
• Anaesthesia: GA without regional block is feasible; local infiltration with 0.5% bupivacaine 20–30 mL at closure reduces 24-h opioid requirement.
• Cryotherapy: ice and a cloth.
• Imaging: AP and 30° cephalic-tilt radiographs are sufficient for diagnosis and follow-up. CT is reserved for medial-third fractures and complex polytrauma.
• Rehabilitation: written home programme suffices if access to physiotherapy is limited; the protocol is fundamentally self-administered with periodic supervised review.
• Hardware: tension band wiring with K-wires and 1.0–1.2 mm cerclage wire remains an option for lateral fractures where hook or locking plates are unavailable; counsel patient on higher complication rate.

13. Multidisciplinary team and escalation

• Orthopaedic / trauma surgeon — operative decision, fixation, structured follow-up.
• Anaesthetist — regional block, multimodal analgesia, perioperative medical optimisation.
• Theatre nursing — checklist adherence, instrument and implant verification, WHO time-out.
• Physiotherapist — staged exercise progression, objective assessment, patient adherence.
• Radiology — structured reporting; CT angiography in vascular concern; ultrasound for vascular flow.
• Infectious diseases — deep infection management, biofilm strategy.
• Plastic surgery — soft tissue coverage for open fractures, threatened skin.
• Vascular surgery — subclavian vessel injury (rare emergency).
• Cardiothoracic surgery — posterior SC dislocation reduction standby.
• Occupational therapy / return-to-work coordinator — graded return to occupational demand.

13.1 Escalation criteria

• Open fracture, neurovascular compromise, threatened skin → emergency department and theatre.
• Wound dehiscence, purulent discharge, systemic signs of infection → urgent review and debridement.
• No clinical or radiographic union at 16 weeks → consider revision strategy.
• Persistent pain or stiffness beyond Week 12 not responding to rehabilitation → reassess for adhesive capsulitis, hardware irritation, missed associated injury.
• New neurological symptoms post-operatively → urgent imaging and neurological review.

14. References

1. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(1):1–10. PMID 17200303
2. Robinson CM, Goudie EB, Murray IR, et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(17):1576–1584. PMID 24005198
3. Ahrens PM, Garlick NI, Barber J, Tims EM. The clavicle trial: a multicenter randomized controlled trial comparing operative with nonoperative treatment of displaced midshaft clavicle fractures. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(16):1345–1354. PMID 28816892
4. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(3):476–484.
5. Neer CS. Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:43–50.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of Clavicle Fractures: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2022. AAOS CPG
7. AO Foundation. AO Surgery Reference — Clavicle. surgeryreference.aofoundation.org
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, et al. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(1):35–40.
9. Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P, et al. Plate fixation compared with nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(2):106–112.
10. Khan LAK, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM. Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(2):447–460.
11. Therapeutic Guidelines Limited. Therapeutic Guidelines: Antibiotic — Surgical Prophylaxis (Orthopaedic Surgery). Melbourne, Australia. tg.org.au
12. Australian Orthopaedic Association. Position statements and clinical resources. aoa.org.au
13. Royal Australasian College of Surgeons. Trauma Verification Program and clinical standards. surgeons.org
14. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Clinical Care Standards. safetyandquality.gov.au
15. NPS MedicineWise. Antimicrobial stewardship resources for surgical prophylaxis. nps.org.au
16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195–283.
17. Naunheim MR, Ranganath VK, et al. Hardware removal after clavicle fracture fixation: a systematic review. Injury. 2017;48(11):2336–2342.
18. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH. Am J Ind Med. 1996;29(6):602–608.
19. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160–164.
20. Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD009363.

Prepared by: Dr Vasyl M. Shlemko, Orthopaedic Surgeon.
This protocol is intended as a working clinical tool. Local protocols, implant availability, and individual patient factors must guide final decisions.

Відкрите зіставлення з внутрішньою фіксацією перелому ключиці — хірурґічне рішення та доказовий протокол реабілітації

Стислий, AO-орієнтований практичний синтез клінічної настанови AAOS 2022, рандомізованих досліджень COTS 2007 та Robinson 2013, дослідження Ahrens 2017 (Clavicle Trial), AO Surgery Reference та австралійських джерел (AOA, RACS, Therapeutic Guidelines, ACSQHC). Призначений для практикуючого ортопеда-травматолога, операційної медсестри, фізіотерапевта та лікаря-реабілітолога.

Короткий довідник — хірурґічне рішення менше ніж за хвилину

• Оперувати: відкритий перелом; нейроваскулярна компресія; загроза цілости шкіри; «плаваюче плече»; політравма; двобічний; зміщений діяфізарний з укороченням понад 2 см, повним зміщенням (без коркового контакту) або Z-роздробленням; нестабільний латеральний (Neer IIA/IIB); симптомний псевдоартроз чи неправильне зрощення.
• Консервативно — стандарт для мало зміщених діяфізарних переломів та більшости дитячих переломів.
• Поясніть пацієнтові чесно: ВЗВФ знижує ризик псевдоартрозу (з ~15% до 1–5%) та симптомного неправильного зрощення, пришвидшує функціональне відновлення, але приблизно 15–25% хворих потребують подальшого видалення металоконструкції.
• Антибіотикопрофілактика: цефазолін 2 г внутрішньовенно (3 г при вазі понад 120 кг) за 60 хвилин до розрізу. Одна доза при чистих випадках.
• Косинкова пов'язка лише 1–2 тижні для комфорту, далі — раннє рухове відновлення під захистом. Тривала іммобілізація призводить до контрактури.
• Куріння подвоює ризик псевдоартрозу — кожному пацієнтові рекомендуйте припинити паління до операції.

Зміст

1. Хірурґічна анатомія та епідеміолоґія
2. Кляси́фікація
3. Клінічне обстеження та червоні прапорці
4. Радіолоґія — структуроване описання
5. Оперативна vs консервативна тактика
6. Хірурґічні методи — AO-формат
7. Періопераційна фармакотерапія
8. Поетапний протокол реабілітації
9. Повернення до праці, спорту, активности
10. Шкали оцінки наслідків
11. Ускладнення та підводні камені
12. Адаптація до умов обмежених ресурсів
13. Мультидисциплінарна команда та ескалація
14. Джерела

1. Хірурґічна анатомія та епідеміолоґія

Ключиця — подвійно вигнута S-подібна кістка, що з'єднує осьовий скелет (грудинно-ключичний суглоб) із верхньою кінцівкою (надплечовий суглоб). Знизу від неї проходять підключичні судини, плечове сплетіння та верхівка леґені — кожен крок хірурґа диктується цією анатомією.

Переломи ключиці становлять 2,6–4% усіх переломів у дорослих та близько 35% травм надпліччя. Діяфізарні переломи (Robinson тип 2) — 69–82%, латеральні (тип 3) — 17–28%, медіяльні (тип 1) — 2–3%. Пік захворюваности двофазовий: молоді чоловіки після спортивної чи дорожньо-транспортної травми та літні жінки після низькоенерґетичних падінь.

2. Кляси́фікація

Кляси́фікація Robinson (Едінбурзька) — основна для дорослих

• Тип 1 — медіяльна п'ята частина.
• Тип 2 — серединні три п'ятих (діяфіз):
  • 2A — без зміщення (корковий контакт збережений): 2A1 позасуглобовий; 2A2 внутрішньосуглобовий.
  • 2B — зі зміщенням (без коркового контакту): 2B1 простий або клиноподібний; 2B2 роздроблений або сеґментарний.
• Тип 3 — латеральна п'ята частина: 3A без зміщення; 3B зі зміщенням.

Кляси́фікація Neer — латеральна ключиця

• Тип I — латеральніше від інтактних дзьобо-ключичних (CC) звʼязок. Стабільний.
• Тип IIA — медіяльніше від інтактних CC-звʼязок. Нестабільний.
• Тип IIB — між CC-звʼязками; конусоподібна розірвана, трапецієподібна — інтактна. Нестабільний.
• Тип III — внутрішньосуглобове поширення в надплечовий суглоб.
• Тип IV — дитячий; ушкодження окістного «рукава».
• Тип V — роздроблений із нижнім корковим фраґментом, що утримує CC-звʼязки.

Клінічний нюанс: типи Neer IIA, IIB та V — нестабільні; псевдоартроз при консервативному лікуванні — 22–33%. Перевагу віддають оперативній фіксації.

3. Клінічне обстеження

3.1 Цілеспрямований анамнез

• Механізм (прямий чи опосередкований; енерґія травми).
• Провідна рука; професія; спортивні вимоги.
• Куріння; цукровий діябет; остеопороз; медикаменти (кортикостероїди, антикоаґулянти, імуносупресанти).
• Супутні ушкодження — голова, грудна клітка, верхня кінцівка з того боку.

3.2 Огляд

• Огляд: натяг шкіри, гематома, опущене плече, відчутна на дотик «сходинка», відкрита рана.
• Нейроваскулярний статус: функція променевого, ліктьового, серединного, пахвового нервів; симетрія пульсу на променевій артерії; капілярне наповнення; тести Adson і Roos за підозри на синдром грудного виходу.
• Дихальна система: авскультація щодо пневмотораксу (близько 3% при високоенерґетичних переломах ключиці).
• Супутні ушкодження: однобічна лопатка («плаваюче плече»), ребра, груднина, шийний відділ хребта.

3.3 Червоні прапорці — невідкладні стани

• Відкритий перелом → операційна впродовж 6 годин; внутрішньовенно цефазолін 2 г + ґентаміцин 5 мг/кг при Gustilo–Anderson II і III упродовж 1 години з моменту травми.
• Судинне ушкодження (відсутній пульс, наростаюча гематома, шум) → невідкладна КТ-анґіоґрафія, консультація судинного хірурґа.
• Ушкодження плечового сплетіння — повне моторне й сенсорне картування; ЕМҐ/НПШ через 3–6 тижнів за збереженням симптомів.
• Загроза цілости шкіри від натягу → пришвидшена фіксація (24–72 години).
• «Плаваюче плече» (поєднаний перелом шийки лопатки) → стабілізують обидва переломи.

4. Радіолоґія — структуроване описання

4.1 Пулюйівські (ренґенівські) знімки

Методика. Пряма проєкція ключиці на повну довжину (з обома суглобами); цефалічно нахилена проєкція 20–45° (Zanca для латерального відділу; serendipity — для медіяльного); контралятеральний знімок для вимірювання вкорочення.

Що описати:

• Тип за Robinson і підтип; тип за Neer для латерального перелому.
• Зміщення (мм), укорочення (мм, порівняно з контралятеральною), кут анґуляції (°).
• Роздроблення; вертикальний / Z-подібний проміжний фраґмент.
• Стан надплечового та грудинно-ключичного суглобів; дзьобо-ключична відстань (норма 11–13 мм; відношення понад 1,3× до контралятеральної свідчить про розрив CC-звʼязок).
• Супутні ушкодження лопатки, ребер, груднини.
• Верхівка леґені, пневмоторакс, пневмомедіястинум.

Висновок. Вкажіть кляси́фікацію, ключові хірурґічні параметри (укорочення, роздроблення, зміщення) та рекомендацію (оперативно / консервативно).

4.2 Комп'ютерна томоґрафія

Показана при: переломах медіяльної третини (включення груднинно-ключичного суглоба), підозрі на внутрішньосуглобове поширення, задньому вивиху в грудинно-ключичному суглобі (ризик ушкодження судин середостіння), плянуванні операції з приводу неправильного зрощення / псевдоартрозу та при політравмі. Тривимірні реконструкції допомагають передопераційному шабльонуванню.

4.3 Маґнітно-резонансна томоґрафія

Гостро потрібна нечасто. Показана при підозрі на ушкодження плечового сплетіння, неясності щодо CC-звʼязок при АС-нестабільности, при стрес-переломі в спортсмена високого рівня.

4.4 Розклад контрольних знімків

• 2-й тиждень — огляд рани; знімок необов'язковий.
• 6-й тиждень — пряма та цефалічно нахилена проєкції; оцінка кісткового мозоля та положення імпланта.
• 12-й тиждень — підтвердити мостоподібний кістковий мозоль; клінічна оцінка зрощення.
• 24-й тиждень / 6 місяців — остаточна оцінка зрощення; розглянути видалення металоконструкції за наявности симптомів.
• КТ за підозри на сповільнене зрощення чи псевдоартроз через 4–6 місяців.

5. Оперативна versus консервативна тактика — матриця рішення

Чесна оцінка доказів. Дослідження COTS 2007 та Robinson 2013 показали, що оперативна фіксація зміщених діяфізарних переломів знижує частоту псевдоартрозу (1–5% проти ~15%) та симптомного неправильного зрощення, пришвидшує функціональне відновлення. Дослідження Ahrens 2017 («Clavicle Trial») охолодило ентузіязм: через рік DASH-бали в обох ґрупах подібні, ускладнення, повʼязані з металоконструкцією, значущі, а суб'єктивні наслідки збігаються. Лікуйте пацієнта, а не знімок — частина мало зміщених переломів зрощується чудово консервативно.

Чинник	На користь операції	На користь консервативного лікування
Зміщення	Повне (без коркового контакту); укорочення понад 2 см	Збережений корковий контакт
Роздроблення	Z-подібний вертикальний фраґмент, сеґментарний	Простий, поперечний
Шкіра / м'які тканини	Натяг, відкритий перелом, опіки на тому ж боці	Цілий закритий мʼякотканинний покрив
Нейроваскулярний статус	Гостра компресія чи проґресуючий дефіцит	Нормальний
Супутня травма	«Плаваюче плече», політравма, множинні переломи ребер, двобічний перелом ключиці	Ізольована травма
Латеральна ключиця	Neer IIA, IIB, V	Neer I, III (більшість)
Медіяльна ключиця	Задній SC-вивих, зміщений суглобовий	Більшість без зміщення
Особливости пацієнта	Спортсмен надголовного типу, фізичний працівник, професійні вимоги, двобічний	Літній з низькими функціональними вимогами, протипоказання до операції
Особливі ситуації	Симптомний псевдоартроз або неправильне зрощення	Безсимптомне радіолоґічне неправильне зрощення

6. Хірурґічні методи — AO-формат

6.1 Діяфіз (Robinson 2B)

Накладна верхня пластина

• Біомеханічно найміцніша конструкція; протистоїть триточковому згинанню.
• 3,5-мм реконструктивна або LCP, або анатомічна попередньо вигнута пластина (Acumed, Synthes, DePuy).
• Щонайменше 3 двокорткові ґвинти з кожного боку (6 корків), або еквівалент із блокованих ґвинтів у остеопоротичній кістці.
• Недолік: видимість і подразнення м'яких тканин у 15–30%; видалення в 10–25%.

Передньо-нижня пластина

• Менше виступає під тонкою шкірою; траєкторія ґвинтів спрямована задньоверхньо — далі від підключичного судинно-нервового пучка та плеври.
• Біомеханічно зіставна з верхньою пластиною у більшости клінічних досліджень.
• Перевагу віддають косметично вибагливим пацієнтам (молоді жінки, спортсмени з нагрудним ремінням).

Подвійне мінідіялогове накладання (ортоґональні 2,7-мм пластини)

• Новітня метода; низькопрофільні пластини, накладені ортоґонально.
• Менша частота подразнення; зіставна біомеханічна стабільність.

Інтрамедулярна фіксація (титановий пружний стрижень, штифт Rockwood, канюльований ґвинт)

• Менший розріз, менш агресивна дисекція м'яких тканин, нижчий профіль металоконструкції.
• Обмеження: вимагає простого поперечного чи короткого косого зламу; роздроблення — відносне протипоказання; задокументовано серйозне ускладнення — міґрація стрижня медіяльно.

6.2 Латеральна ключиця (Neer II / V)

• Гачкова пластина (hook plate) — надійна при нестабільних латеральних переломах із малим дистальним фраґментом; видалення обов'язкове через 3–4 місяці, щоб уникнути субакроміяльного імпінджменту та ерозії ротаторної манжети.
• Блокована дистальна пластина ключиці з кількома розходженими блокованими ґвинтами в дистальний фраґмент.
• Дзьобо-ключична (CC) фіксація (TightRope, Endobutton, шовний анкор) — відновлює вісь CC-звʼязок; можна комбінувати з пластиною.
• Дротяна петля (tension band) — альтернатива в умовах обмежених ресурсів; вища частота ускладнень і видалень.

6.3 Медіяльна ключиця

Рідкісний; здебільшого лікують консервативно. Задній грудинно-ключичний вивих — справжня невідкладна ситуація — ризик ушкодження судин і трахеї середостіння; репозицію виконують в операційній за готовности кардіоторакальної бригади. Варіянти фіксації: шовне циркляжне зведення, пластина чи реконструкція звʼязок грудинно-ключичного суглоба.

7. Періопераційна фармакотерапія

7.1 Антибіотикопрофілактика

Ситуація	Препарат, доза, шлях, час
Стандартний закритий перелом, плянова ВЗВФ	Цефазолін 2 г внутрішньовенно (3 г при вазі понад 120 кг) за 60 хв до розрізу. Повторне введення через 4 години при тривалій операції або крововтраті понад 1500 мл. Одна доза — без продовження після операції (Therapeutic Guidelines Australia; SIGN 104)
Алерґія на бета-лактами (нетяжка)	Цефазолін допустимий при висипці; інакше клінадміцин 600 мг внутрішньовенно
Тяжка алерґія на бета-лактами або колонізація MRSA	Ванкоміцин 25 мг/кг внутрішньовенно (максимум 2 г) упродовж 60–90 хв, початок за 90–120 хв до розрізу
Відкритий перелом (Gustilo–Anderson)	I–II тип: цефазолін 2 г в/в кожні 8 годин × 24 години. III тип: додати ґентаміцин 5 мг/кг в/в 1 раз на добу. Перша доза впродовж 1 години з моменту травми. Контамінація землею: додати бензилпеніцилін 4 мільйони ОД в/в кожні 6 годин або метронідазол 500 мг в/в кожні 8 годин

7.2 Анестезія та інтраопераційне знеболення

• Стандарт — загальна анестезія.
• Інтерскаленовий або надключичний блок плечового сплетіння ропівакаїном 0,5% 20 мл (або левобупівакаїном 0,5%) — знеболення на 8–24 години.
• Поверхневий блок шийного сплетіння покриває ділянку «плечового погону», яку інтерскаленовий блок не охоплює надійно.
• Положення «пляжного крісла»; голова зафіксована; контроль укладки рук — щоб уникнути нейропраксії.

7.3 Післяопераційна аналґезія — мультимодальна

Препарат	Доза, шлях, кратність	Тривалість	Особливости / протипоказання
Парацетамол	1 г перорально / в/в кожні 6 годин (максимум 4 г/добу; 3 г при вазі менше 50 кг або печінковому ризику)	5–7 днів	Основа мультимодальної схеми; не пропускати
Ібупрофен	400 мг перорально кожні 6–8 годин (максимум 2400 мг/добу)	5–7 днів	З їжею; додати омепразол 20 мг 1 раз на добу при ШК-ризику. Деякі хірурґи обмежують НПЗЗ перші 2 тижні через гіпотетичний вплив на зрощення кістки — докази слабкі та суперечливі
Напроксен	500 мг перорально 2 рази на добу	5–7 днів	Альтернатива; сприятливий серцево-судинний профіль
Оксикодон (швидкий)	5 мг перорально кожні 4–6 годин за потребою (максимум 30 мг/добу на старті)	До 5 днів, із пляном скасування	Лише як засіб «по потребі»; попередьте про закреп, седацію, залежність. Призначайте докузат натрію + сенну
Трамадол (альтернатива)	50–100 мг перорально кожні 6 годин (максимум 400 мг/добу)	До 5 днів	Уникати з СІЗЗС/СІЗЗСН (серотоніновий синдром), при епілепсії, в літніх
Кріотерапія	Льодяний пакет 15–20 хв, 4–6 разів на день перші 72 години	Перші 72 години	Обгорнути тканиною; ніколи напряму на шкіру

7.4 Профілактика венозної тромбоемболії

Ізольована ВЗВФ ключиці має низький ризик ВТЕ; рутинна медикаментозна профілактика не показана. Розгляньте еноксапарин 40 мг підшкірно 1 раз на добу на 7–14 днів лише при додаткових чинниках ризику: політравма, попередня ВТЕ, активний онкологічний процес, ожиріння (ІМТ понад 40), тривала іммобілізація, гормональна терапія, тромбофілія. Механічна профілактика (рання активізація, помпування кистю) — усім.

7.5 Оптимізація зрощення кістки

• Припинення тютюнопаління — нікотин подвоює ризик псевдоартрозу; запропонуйте нікотинові пластирі (21 мг/добу для запеклих курців) або вареніклін 1 мг 2 рази на добу; за плянової операції — щонайменше за 2 тижні до втручання.
• Вітамін D — визначити сироватковий 25-OH-D; колекальциферол 1000–2000 МО на добу; навантажувальна доза 50 000 МО щотижня × 8 тижнів при дефіциті (нижче 50 нмоль/л).
• Кальцій — перевагу дієтичному; за недостатнього надходження — 500–1000 мг на добу.
• Контроль ґлікемії — цільовий HbA1c менше 8% перед плановою операцією.
• Уникати фторхінолонів (порушують зрощення в зоні «сухожилля-кістка»), високих доз хронічних кортикостероїдів та зайвих НПЗЗ у перші 2 тижні, якщо зрощення межове.

8. Поетапний протокол реабілітації

Засада. Перехід керується об'єктивними критеріями, а не самим календарем. Терміни нижче — типові; коригуйте під стабільність конструкції, тип перелому та індивідуальне зрощення.

Фаза I — Захист (день 0 — 2-й тиждень)

Мета. Заго́єння рани, контроль болю та набряку, захист фіксації, профілактика контрактур дистальних суглобів, профілактика тромбоемболічних та леґеневих ускладнень.

Втручання:

• Косинкова пов'язка (широка пов'язка чи плечовий іммобілізатор) лише для комфорту, в ідеалі — зняти на 7–14 день. Знімати для вправ та гігієни.
• Кріотерапія 15–20 хв, 4–6 разів на день, перші 72 години.
• Догляд за раною: суха пов'язка 48 годин, далі щоденний огляд; зняття швів / скоб на 12–14 день.
• Мультимодальна аналґезія (розділ 7).

Вправи:

• Активна амплітуда рухів у пальцях, зап'ястку та лікті з 1-го дня — часті м'які повтори.
• Стабілізація лопатки (м'яка ретракція та депресія) — з 2–3-го дня, безболісно.
• Маятникові вправи (Codman) з 7–10-го дня за умови знеболеності.
• Заборонено: активне відведення чи згинання плечового суглоба понад 30°; зовнішня ротація поза нейтраллю; будь-який рух плеча з опором.

Критерії переходу. Суха зрослась рана; ВАШ у спокої < 3; безболісні маятникові вправи.

Фаза II — Рання мобілізація (2–6-й тиждень)

Мета. Відновити пасивну, далі активно-допоміжну амплітуду рухів у плечовому суглобі до 75–80% контралятеральної; активувати ізометричну роботу м'язів; зберегти лопатково-грудну механіку.

Візуалізація. Пряма та цефалічно нахилена проєкції на 6-му тижні — оцінити кістковий мозоль та положення імпланта.

Вправи:

• Пасивне згинання вперед прогресивно: 90° → 120° → 150° до 6-го тижня.
• Пасивне відведення 60° → 90° → 120°.
• Пасивна зовнішня ротація 0° → 30° → 45° (рука вздовж тіла).
• Активно-допоміжні вправи з палицею / блоком із 3-го тижня.
• Ізометрична активація дельтоподібного м'яза, ротаторної манжети, двоголового м'яза плеча — субмаксимально, безболісно.
• Стабілізація лопатки: ретракція, «годинник», «прозовий Y/T/W» при низькому опорі.
• Заборонено: підіймати вантаж понад 1 кг; робота з опором над головою; перенесення речей оперованою рукою.

Критерії переходу. Пасивне згинання ≥ 120°; відведення ≥ 100°; зовнішня ротація ≥ 30°; радіолоґічно — кістковий мозоль на 6-му тижні; ВАШ при русі < 3.

Фаза III — Силова робота (6–12-й тиждень)

Мета. Відновити повну активну амплітуду рухів; розвинути силу та контроль лопатки; повернутися до легкої професійної та рекреаційної активности.

Вправи:

• Поступово — до повної амплітуди над головою на 8–10-му тижні.
• Тренінґ з опором: еластична стрічка Theraband (жовта → червона → зелена).
• Легкі гантелі 1–3 кг; акцент на ротаторну манжету (внутрішня та зовнішня ротація), ретрактори лопатки (тяги, «зворотний метелик»), дельтоподібний м'яз.
• Закриті кінематичні ланцюги: віджимання від стіни → модифіковані з колін.
• Серцево-судинне навантаження: ручний велоерґометр (UBE) низької інтенсивности; ходьба; нижня кінцівка — без обмежень.
• Водіння здебільшого можна відновити на 6–8-му тижні за умови достатньої амплітуди та реакції (правові обмеження залежать від країни).

Критерії переходу. Повна безболісна активна амплітуда рухів; симетричний лопатково-плечовий ритм; сила ≥ 70% контралятеральної (мануальне тестування або ручний динамометр); радіолоґічно — мостоподібний мозоль.

Фаза IV — Розширене навантаження та повернення до активности (12–24-й тиждень)

Мета. Симетрія сили ≥ 90%; реінтродукція специфічних спортивних і пропріоцептивних навантажень; допуск до контактного й надголовного спорту.

Вправи:

• Прогресивна силова робота: гантелі 3–8 кг; багатосуглобові вправи (тяги, верхній блок, жим над головою) з 14–16-го тижня з контролем лопатки.
• Пліометричні вправи: передача медичним м'ячем від грудей, бокові кидки, надголовні (з 16-го тижня — лише спортивна популяція).
• Закриті кінематичні нестабільні: віджимання на швейцарському м'ячі чи BOSU.
• Специфічні спортивні: інтервальна метальна програма (бейсбол, крикет, гандбол); відпрацювання контакту; прогресивні тренування зіткнень для столкновкомандних спортсменів.
• Невромʼязовий контроль: PNF-патерни, ритмічна стабілізація.

Критерії повернення до спорту. Радіолоґічне зрощення; повна безболісна амплітуда рухів; симетрія сили ≥ 90%; DASH < 15; QuickDASH < 15; пройдена батарея спортивно-специфічних вправ; дозвіл хірурґа.

9. Повернення до праці, спорту та активности

Активність	Найраніший типовий термін	Критерії допуску
Сидяча/офісна праця	1–2-й тиждень	Контрольований біль; пов'язка переноситься на робочому місці
Водіння (МКПП / АКПП)	4–6-й тиждень	Без пов'язки; повна амплітуда; здатність до екстреного маневру; правові обмеження
Легка фізична праця (без надголовної, до 5 кг)	6–8-й тиждень	Біль < 3/10; функціональна амплітуда; радіолоґічно — мозоль
Помірна фізична праця (5–15 кг, нечасто над головою)	10–12-й тиждень	Повна амплітуда; сила ≥ 70%; мостоподібний мозоль
Тяжка фізична праця, надголовна, риштовання, військова служба	16–20-й тиждень	Радіолоґічне зрощення; сила ≥ 90%; пройдено функціональні тести
Безконтактний спорт (біг, велосипед по рівному)	6–10-й тиждень	Контроль болю; рівновага; амплітуда
Плавання (повний кроль)	12–14-й тиждень	Повна надголовна амплітуда; сила ≥ 80%
Надголовний спорт (метання, теніс, волейбол)	16–20-й тиждень	Повна амплітуда; симетрія сили ≥ 90%; завершена метальна програма
Контактний / стиковий спорт (реґбі, AFL, MMA, хокей)	16–24-й тиждень	Радіолоґічне зрощення; сила ≥ 90%; пройдено тренування зіткнень; дозвіл хірурґа

10. Шкали оцінки наслідків

• DASH / QuickDASH — «Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand»; мінімальна клінічно значуща різниця ~10 балів. Норма < 15.
• Шкала Constant–Murley — поєднує об'єктивні дані лікаря та суб'єктивні пацієнта; до 100 балів; МКЗР ~10.
• ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) — суб'єктивна, біль і функція; до 100.
• ВАШ болю — 0–10.
• Ґоніометрія амплітуди рухів — згинання, відведення, зовнішня та внутрішня ротація.
• Сила — мануальне тестування або ручна динамометрія; коефіцієнт «оперована/здорова».

Фіксувати щонайменше на початку, на 6-му, 12-му тижнях, 6-му та 12-му місяцях.

11. Ускладнення та підводні камені

Ускладнення	Частота	Профілактика / лікування
Виступання / подразнення металоконструкцією	15–30%	Передньо-нижня або низькопрофільна пластина; передопераційне інформування; видалення після зрощення, зазвичай через 6–12 місяців
Симптомна металоконструкція, що потребує видалення	10–25%	Те саме; ризик повторного перелому після видалення ~10%
Інфекція (поверхнева / глибока)	1–5%	Одна доза цефазоліну; ретельне закриття; припинення тютюнопаління; глибока інфекція — хірурґічна санація, антибіотики за чутливістю, збереження імпланта при ранній стабільній інфекції
Псевдоартроз	1–5% (оперативно); 15–20% (консервативно при зміщенні)	Достатня довжина фіксації (≥ 3 двокорткові ґвинти з кожного боку); компресія за можливости; кістковий ауто́трансплантат при атрофічних формах; припинення тютюнопаління; лікування — реостеосинтез + автотрансплантація
Неправильне зрощення	Варіябельна; симптомне ~5%	Відновити довжину та ротацію; остеотомія ключиці та повторне остеосинтезування при симптомному укороченні понад 2 см
Повторний перелом після видалення металоконструкції	~10%	Видаляти не раніше ніж через 12 місяців після первинної операції; перевірити зрощення КТ за невпевнености; захист 6 тижнів після видалення
Адгезивний капсуліт	3–10%	Рання мобілізація; не пересиджувати в іммобілізаторі; цукровий діябет — чинник ризику; лікування — фізіотерапія, внутрішньосуглобовий кортикостероїд, маніпуляція під анестезією за рефрактерности
Ушкодження плечового сплетіння	< 1% ятроґенне; до 3% від первинної травми	Напрямок свердління (передньо-нижня пластина безпечніша); уникати «провалу»; задокументувати неврологічний статус до операції
Пневмоторакс	< 1% інтраопераційно	Обмежувачі глибини свердла; контрольована техніка свердління; ренґен грудної клітки за підозри
Ушкодження підключичних судин	Дуже рідко; катастрофічно	Знати анатомію; готовність судинного хірурґа при ревізіях і тяжкому зміщенні; КТ-анґіоґрафія перед операцією за підозри
Субакроміяльний імпінджмент (після гачкової пластини)	Поширений; обмежує рухи	Обов'язкове видалення гачкової пластини через 3–4 місяці

11.1 Хірурґічні підводні камені — прямі застереження

• Замала пластина — менше 6 корків з кожного боку від зламу; ризик неспроможности фіксації. Для типового діяфізарного перелому — пластина щонайменше на 7 отворів.
• «Провал» свердла — прямий задній проход крізь нижній корок ризикує підключичними судинами. Обмежувачі; двокорткове свердління з контролем зворотного зв'язку.
• Неадекватна репозиція — приймання 1 см укорочення «бо й так нормально» призводить до крилоподібного відстояння лопатки та слабкости.
• Операція не з того боку — підтвердити знімками в анестезіолоґічному передпокої та повторно під час WHO-перевірки.
• Пропущене «плаваюче плече» — при високоенерґетичному механізмі знімати й лопатку тієї ж сторони.
• Виписка без пляну знеболення та кісткового здоров'я — вітамін D, припинення тютюнопаління, мультимодальна аналґезія, письмовий реабілітаційний плян.

12. Адаптація до умов обмежених ресурсів

• Вибір пластини: стандартна 3,5-мм реконструктивна пластина — адекватна, якщо анатомічних попередньо вигнутих немає; вигинати інтраопераційно під верхню поверхню.
• Антибіотикопрофілактика: одна доза цефазоліну 2 г в/в — універсально доступна; заміна — клінадміцин 600 мг в/в, якщо цефазоліну немає.
• Знеболення: парацетамол 1 г кожні 6 годин + ібупрофен 400 мг кожні 8 годин — покриває більшість. Трамадол 50 мг кожні 6 годин — на «прорив».
• Анестезія: загальна анестезія без реґіонарного блоку — практично здійсненна; інфільтрація рани 0,5% бупівакаїном 20–30 мл перед закриттям знижує потребу в опіоїдах за перші 24 години.
• Кріотерапія: лід і ганчірка.
• Візуалізація: пряма та цефалічно нахилена 30° проєкції достатні для діягностики та контролю. КТ — лише при медіяльній третині та політравмі.
• Реабілітація: письмова домашня програма — достатньо, коли доступ до фізіотерапевта обмежений; протокол по суті самостійний із періодичним наглядом.
• Металоконструкція: дротяна петля з Кіршнеровими шпицями та циркляжним дротом 1,0–1,2 мм — варіянт для латеральних переломів, коли немає гачкової чи блокованої пластини; пацієнта попередити про вищу частоту ускладнень.

13. Мультидисциплінарна команда та ескалація

• Ортопед-травматолог — рішення про оперативну тактику, фіксація, структурований супровід.
• Анестезіолоґ — реґіонарний блок, мультимодальне знеболення, передопераційна оптимізація.
• Операційна сестра — чек-листи, перевірка інструментів та імплантів, WHO time-out.
• Фізіотерапевт — поетапне нарощування навантажень, об'єктивна оцінка, прихильність пацієнта.
• Радіолоґія — структуроване описання; КТ-анґіоґрафія при судинній підозрі; УЗД для оцінки кровоплину.
• Інфекційні хвороби — ведення глибокої інфекції, стратеґія щодо біоплівки.
• Пластична хірурґія — м'якотканинне покриття при відкритих переломах, загроза цілости шкіри.
• Судинна хірурґія — ушкодження підключичних судин (рідкісна невідкладна).
• Кардіоторакальна хірурґія — готовність при репозиції заднього SC-вивиху.
• Ерґотерапевт / координатор повернення до праці — поступове відновлення професійних навантажень.

13.1 Критерії ескалації

• Відкритий перелом, нейроваскулярна компресія, загроза цілости шкіри → у відділ невідкладної допомоги та операційну.
• Розходження країв рани, гнійне виділення, системні ознаки інфекції → невідкладний огляд та хірурґічна санація.
• Відсутність клінічного та радіолоґічного зрощення на 16-му тижні → розглянути ревізійну тактику.
• Стійкий біль чи скутість понад 12 тижнів, що не відповідають на реабілітацію → переоцінити: адгезивний капсуліт, подразнення металоконструкцією, пропущена супутня травма.
• Нові неврологічні симптоми після операції → невідкладна візуалізація та неврологічний огляд.

14. Джерела

1. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(1):1–10. PMID 17200303
2. Robinson CM, Goudie EB, Murray IR, et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(17):1576–1584. PMID 24005198
3. Ahrens PM, Garlick NI, Barber J, Tims EM. The clavicle trial: a multicenter randomized controlled trial comparing operative with nonoperative treatment of displaced midshaft clavicle fractures. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(16):1345–1354. PMID 28816892
4. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(3):476–484.
5. Neer CS. Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:43–50.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of Clavicle Fractures: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2022. AAOS CPG
7. AO Foundation. AO Surgery Reference — Clavicle. surgeryreference.aofoundation.org
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, et al. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(1):35–40.
9. Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P, et al. Plate fixation compared with nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(2):106–112.
10. Khan LAK, Bradnock TJ, Scott C, Robinson CM. Fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(2):447–460.
11. Therapeutic Guidelines Limited. Therapeutic Guidelines: Antibiotic — Surgical Prophylaxis (Orthopaedic Surgery). Мельбурн, Австралія. tg.org.au
12. Australian Orthopaedic Association. Position statements and clinical resources. aoa.org.au
13. Royal Australasian College of Surgeons. Trauma Verification Program and clinical standards. surgeons.org
14. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Clinical Care Standards. safetyandquality.gov.au
15. NPS MedicineWise. Antimicrobial stewardship resources for surgical prophylaxis. nps.org.au
16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195–283.
17. Naunheim MR, Ranganath VK, et al. Hardware removal after clavicle fracture fixation: a systematic review. Injury. 2017;48(11):2336–2342.
18. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH. Am J Ind Med. 1996;29(6):602–608.
19. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160–164.
20. Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD009363.

Підготував: д-р Василь М. Шлемко, ортопед-травматолог.
Цей протокол призначений як робочий клінічний інструмент. Остаточне рішення в кожному випадку визначають місцеві протоколи, наявність імплантів та індивідуальні особливости пацієнта.