Wound Management in Orthopaedic Patients │ Лікування ран у травматології та ортопедії

Orthopaedic & trauma wound care · 2026 edition

Clinical Protocol for Wound Management in Orthopaedic and Trauma Patients

A practical protocol for the dressing room, emergency department, ward and theatre: triage, irrigation, dilution of available solutions, dressing choice, closure strategy, open fractures, diabetic foot infection, antibiotic regimens, tetanus and follow-up. Updated from the 2024 version with the evidence published since.

Dr. Vasyl Shlemko 2026 update Bilingual EN / UK Links checked 24 May 2026

Language / Мова

Quick navigation What changed since 2024Core rulesFirst 10 minutesAssessment & TIMERSImagingIrrigationDilution recipesAntisepticsBiofilmDressingsClosureNPWTOpen fractureDiabetic footAntibioticsTetanusFollow-upChart noteReferences

What changed since the 2024 edition

• Assessment widened from TIME to TIMERS (Tissue, Infection/inflammation, Moisture, Edge, Repair/regeneration, Social).
• Polyhexanide (PHMB) 0.1–0.2% and octenidine 0.1% added as preferred antiseptics for open and chronic wounds when biofilm or critical colonisation is suspected.
• Intrawound vancomycin powder 1 g is now an evidence-based option at definitive fixation of high-risk tibial articular fractures (VANCO Trial, JAMA Surg 2021).
• Incisional NPWT over closed lower-limb fracture incisions is not recommended as a routine adjunct (WHIST trial; 5-year follow-up 2024).
• Diabetes-related foot infection: aligned with IWGDF/IDSA 2023 — no routine honey, silver, NPWT or topical antiseptics as primary infection treatment.
• Open-fracture antibiotic table aligned with current institutional protocols and EAST/BOAST principles; first dose within 60 minutes of arrival.
• Boric acid retained only as an austere-setting fallback because of reproductive toxicity (EU repro-tox Cat 1B).
• New short section on biofilm and biofilm-based wound care.

1. Core clinical rules

What actually prevents infection

• Early haemostasis, analgesia, exposure, neurovascular documentation.
• Removal of foreign material and devitalised tissue.
• Copious irrigation with saline (or clean running water when saline is unavailable in a low-risk wound).
• Closure strategy that matches the wound: only close what is clean, viable and tension-free.
• Early systemic antibiotics for open fractures, bites, gross contamination, cellulitis, deep infection or the immunocompromised patient.

What makes wounds worse

• Repeated dressing removal “just to look”.
• Alcohol or strong antiseptic poured into an open wound.
• Antibiotic powder used as a substitute for debridement.
• Primary closure of a dirty puncture, bite, crush wound or diabetic foot sinus.
• Ignoring perfusion, pressure, nutrition and glucose.

One-line principle

Skin antisepsis is for intact skin. Wound cleansing is mainly mechanical. Use antimicrobials inside the wound bed only for defined indications and for a short period.

Scope. A practical document for daily use; it complements local policy and antimicrobial stewardship, and it does not replace surgical judgement.

2. First 10 minutes: the orthopaedic wound sequence

1. Control bleeding. Direct pressure, elevation. Tourniquet only for life-threatening limb bleeding or a controlled operative field. Do not blindly clamp deep vessels.
2. Expose and photograph once. Remove clothing, jewellery and contamination around the wound. Photograph high-risk wounds before covering to avoid repeated exposure.
3. Analgesia before cleaning. Adults: paracetamol 1 g PO/IV every 6 h (max 4 g/day); ibuprofen 400 mg PO every 8 h if no renal failure, active peptic ulcer, significant bleeding risk or late pregnancy; morphine 0.05–0.1 mg/kg IV titrated every 5–10 min for severe pain. Local: lidocaine 1% — max 3 mg/kg plain, or 7 mg/kg with adrenaline; do not use adrenaline in clearly ischaemic tissue.
4. Neurovascular status. Capillary refill, skin temperature, pulses (hand-held Doppler if needed), sensation, active motor function, pain on passive stretch.
5. Wound near a fracture is an open fracture until proven otherwise. Sterile saline-moistened gauze, splint, IV antibiotics, tetanus check. Do not probe the wound on the ward.
6. Decide: bedside or theatre. Bedside is for simple, superficial, low-contamination wounds. Deep, crushed, open-fracture, exposed tendon/bone/implant, vascular injury, suspected compartment syndrome, septic diabetic foot or necrotising infection — theatre.

3. Assessment: write what changes management — TIMERS

The TIME mnemonic (Schultz 2003) has been widened to TIMERS (Atkin 2019; Wounds International consensus) to capture host and social drivers of healing alongside the wound bed itself.

Letter	Domain	What it changes
T	Tissue: viable vs slough, eschar, devitalised muscle/tendon/bone.	Drives debridement (sharp, surgical, autolytic, enzymatic, biosurgical, hydrosurgical). Do not debride dry stable ischaemic eschar until perfusion is known.
I	Infection/inflammation: contamination → colonisation → local infection → spreading → systemic (IWII continuum).	Decides between cleansing only, topical antimicrobial, or systemic antibiotics with deep tissue culture.
M	Moisture balance: dry, balanced, low/moderate/high exudate, bleeding, macerated edge.	Drives dressing class (hydrate, contact layer, foam, alginate/hydrofibre, absorbent compression).
E	Edge/epithelialisation: advancing pink edge vs rolled (epibole), undermined, dusky or stalled.	Stalled edges suggest pressure, ischaemia, biofilm or malignancy; biopsy if non-healing >12 weeks.
R	Repair/regeneration: when standard care is not enough.	NPWT, skin graft, dermal substitute, flap, growth factors, cellular/tissue-based products.
S	Social: adherence, smoking, nutrition, mental health, transport, offloading capability, carer support.	Often the difference between a healing and a non-healing wound.

Immediate escalation

• Hard signs of vascular injury: pulsatile bleeding, expanding haematoma, absent pulse with ischaemia, bruit/thrill.
• Compartment syndrome: escalating pain, pain on passive stretch, tense compartment, neurologic change.
• Necrotising soft-tissue infection: pain out of proportion, skin anaesthesia, bullae, crepitus, dishwater-grey tissue, shock.
• Open joint, exposed implant, deep abscess, gas in soft tissue, septic diabetic foot.

Bedside care is reasonable only when

• Superficial wound, clean or easily cleaned.
• No exposed tendon, nerve, vessel, joint, bone or implant.
• Perfusion is normal and pain is controlled.
• Edges viable, closure achievable without tension.
• Patient can return within 24–72 h for review.

4. Imaging and structured reporting

Situation	Recommended imaging	Practical point
Wound near fracture, glass/metal, crush, deep laceration	Plain radiographs in at least two views; include joint above and below if fracture suspected.	Look for fracture, soft-tissue air, radio-opaque foreign body, bone loss, joint violation.
Suspected wood/thorn/plastic	Ultrasound if available.	Radiographs can miss radiolucent material.
Complex intra-articular fracture or occult extension	CT with multiplanar reconstruction after initial reduction/splint.	Useful for operative planning; not a substitute for vascular assessment.
Diabetic foot ulcer, chronic sinus, suspected osteomyelitis	Weight-bearing radiographs if possible; MRI when diagnosis remains uncertain or for abscess mapping; consider bone biopsy.	Plain films lag behind clinical infection. Probe-to-bone has good predictive value when ulcer is >3 cm² and chronic.
Poor perfusion, non-healing wound, diabetic foot	ABI, toe pressure/TBI, duplex; CTA if revascularisation planning.	ABI may be falsely raised in calcified diabetic vessels; toe pressures are usually more reliable.

Structured report template

Technique: AP and lateral radiographs of the right leg including knee and ankle. CT with multiplanar reconstruction if obtained.

Findings: Fracture pattern, displacement, comminution, intra-articular extension, soft-tissue gas, foreign body, bone loss, joint alignment, implant position if present.

Impression: 1) Open vs closed pattern if soft-tissue gas or wound correlation supports it; 2) Foreign body yes/no; 3) Need for CT/MRI/vascular imaging if clinically indicated.

5. Cleansing and irrigation — not all antiseptics are wound cleansers

PrepareAnalgesia, gloves, eye protection, light, sterile instruments, saline/water, suction or basin.

RemoveLoose dirt, clots, foreign bodies; trim only clearly non-viable edges.

Irrigate50–100 mL per cm of wound length for traumatic lacerations; more for heavy contamination.

ReassessViability, bleeding, depth, exposed structures, closure decision.

Fluid	Use	Avoid / caution
0.9% sodium chloride	First choice for traumatic and surgical wounds in the first 48 h.	Do not add antibiotics or soap to open-fracture irrigation.
Clean running tap water	Acceptable for low-risk lacerations when sterile saline is unavailable; also acceptable after 48 h in dehisced surgical wounds.	Avoid in deep wounds, exposed implant/bone, or in immunocompromised patients.
Chlorhexidine 0.05% aqueous or povidone-iodine 1%	Short contact only in selected contaminated superficial wounds when bacterial burden is the concern.	Not for routine use on healthy granulating tissue, tendon, nerve, joint, eye, middle ear, meninges.
PHMB 0.1–0.2% or octenidine 0.1%	Acute or chronic wound antisepsis where biofilm or critical colonisation is suspected. Preferred over CHX/PVI for repeated wound-bed contact.	Octenidine: never under pressure into a closed cavity or fistula (tissue necrosis reported).
Hypochlorous acid / sodium hypochlorite 0.01–0.05%	Cleansing and irrigation of acute and chronic wounds; well tolerated.	Short shelf life once opened; weaker against established biofilm than PHMB or octenidine.
Alcohol 70%	Intact skin preparation only.	Never pour into an open wound; flammable until dry.
Hydrogen peroxide, strong iodine, concentrated chlorhexidine, mercurial / Eusol-type solutions	No routine role.	Cytotoxic, painful, delay healing; can damage exposed tissues.

6. Dilution and preparation when supplies are limited

C1 × V1 = C2 × V2 Stock volume needed = (target concentration × final volume) ÷ stock concentration

Chlorhexidine aqueous dilution

Goal	From stock	For 1 litre	Use
0.05%	2%	25 mL stock + 975 mL sterile/clean water	Selected contaminated superficial wounds; not routine deep irrigation.
0.05%	5%	10 mL stock + 990 mL water	Same.
0.1%	2%	50 mL stock + 950 mL water	Skin and wound-edge cleansing only when locally accepted.
0.1%	1.5%	67 mL stock + 933 mL water	Same.

Povidone-iodine and alcohol

Solution	Preparation	Use	Cautions
Povidone-iodine 1%	100 mL 10% PVI + 900 mL water/saline.	Short contact for contaminated superficial wounds; also skin prep.	Iodine allergy, significant thyroid disease, neonates, large repeated applications; do not combine with Dakin or acetic acid.
Ethanol 70% from 96%	730 mL 96% ethanol + 270 mL water ≈ 1 L.	Intact skin before injection/procedure.	Flammable; let it dry; not for open wounds.
Ethanol 70% from 90%	778 mL 90% ethanol + 222 mL water.	Intact skin only.	Same.

Saline and osmotic dressings

Need	Preparation	Use	Stop when
0.9% saline if commercial bag unavailable	9 g pharmaceutical-grade sodium chloride in 1 L boiled water cooled in a clean covered container. Prefer commercial sterile saline for deep wounds, exposed bone/implant and theatre.	Low-resource cleansing; label time and date.	Cloudy, contaminated or older than local policy.
3% saline	30 g sodium chloride in 1 L water.	Heavy exudate or hypergranulation when commercial product is not available.	Pain, peri-wound maceration, dry wound, granulation/epithelialisation achieved.
5% saline	50 g in 1 L water.	Same; selected diabetic ulcers (Mohajeri-Tehrani 2014).	Same.
10% saline	100 g in 1 L water.	Rare; very wet sloughy wound; specialist decision.	Same; avoid prolonged use.

Dakin’s solution 0.025% — selected necrotic/biofilm wounds only

Do not use Dakin on a clean granulating wound. Use only short term when there is significant necrotic tissue/slough/biofilm and a clinician has decided the bioburden risk outweighs cytotoxicity.

Final volume	Unscented 5.25% bleach	Sterile water	Sodium bicarbonate	Storage
250 mL	1.5 mL	248.5 mL	~⅛ tsp	Label; protect from sunlight; discard opened solution after 48 h.
500 mL	3 mL	497 mL	~¼ tsp	Same.
1000 mL	6 mL	994 mL	~½ tsp	Same.

7. Antiseptics — short comparative view

Agent	Best role	Typical concentration	Notes
Chlorhexidine in alcohol	Preoperative skin antisepsis (clean orthopaedic surgery)	2% CHG in 70% isopropanol	Persistent activity up to 48 h; in major orthopaedic-trauma trials (PREP-IT, 2022) outcomes were comparable with PVI-alcohol, so either is acceptable.
Povidone-iodine in alcohol	Preoperative skin antisepsis	7.5–10% PVI	Equivalent to CHX in fracture surgery (PREP-IT); preferred near mucosa, scrotum and the eye.
Aqueous PVI	Wound irrigation	0.35–1%	Cytotoxic at high concentration over prolonged contact; dilute for open-wound use. Dilute 0.35% PVI lavage before closure has supportive arthroplasty data.
Polyhexanide (PHMB)	Open and chronic wounds, biofilm suspicion	0.02–0.2%, often with betaine surfactant	Good biocompatibility; needs adequate contact time; impregnated dressings work continuously.
Octenidine	Open and chronic wounds, MRSA decolonisation	0.1% (body wash 0.05%)	Rapid action; never irrigate under pressure into a closed cavity or fistula.
Hypochlorous acid / NaOCl	Cleansing, irrigation	HOCl 0.01–0.05%; NaOCl 0.05%	Well tolerated; weaker against established biofilm than PHMB/octenidine.
Hypertonic NaCl	Heavy exudate, hypergranulation	3–10%	Osmotic, not antimicrobial; stop on maceration or pain.
Boric acid 2–4%	Austere-setting fallback only	—	EU repro-tox category 1B; avoid in pregnancy, paediatrics, renal impairment, large/deep wounds.

8. Biofilm in chronic wounds

Biofilms are structured polymicrobial communities encased in a self-produced extracellular matrix that confers tolerance to host immunity and antibiotics (up to a thousand times the planktonic MIC). They are a major driver of chronic-wound stalling and recurrent infection.

Clinical clues

• Healing stalls despite appropriate standard care for 2–4 weeks.
• Recurrent infection that relapses quickly when antibiotics are stopped.
• Friable, poor-quality granulation.
• Persistent low-grade inflammation; unexplained rise in exudate.

Biofilm-based wound care

1. Disrupt — sharp or surgical debridement is the cornerstone (monofilament pads, hydrosurgery, ultrasonic debridement and biosurgery are alternatives).
2. Suppress — broad-spectrum biofilm-active topical antiseptic for 2–4 weeks: PHMB 0.1–0.2%, octenidine 0.1%, hypochlorous acid, cadexomer iodine, ionic silver dressing.
3. Prevent reformation — regular dressing changes, optimal moisture balance, peri-wound hygiene.
4. Step down — once granulation and edge advancement resume, transition to non-antimicrobial dressings.

Systemic antibiotics alone rarely eradicate biofilm. Without debridement plus a topical antiseptic, chronic biofilm-associated wounds will recur.

9. Dressing choice by wound bed, not by habit

Wound state	Primary dressing	Secondary	Change interval	Pitfall
Closed clean incision	Interactive postoperative dressing or dry absorbent pad.	Tape/bandage as needed.	Leave 24–48 h unless soaked or infected.	Topical antibiotic on a primary-healing incision is not routine.
Superficial abrasion / road rash	Non-adherent paraffin gauze or silicone contact layer.	Absorbent pad; compression if safe.	24–72 h depending on exudate.	Inadequate removal of grit causes traumatic tattooing.
Dry necrosis / eschar	Protective dry dressing; offload pressure.	Padding/heel protection.	As needed.	Do not soak and debride a stable dry ischaemic eschar before perfusion is known, unless infected.
Slough, wet necrosis	Sharp/surgical debridement when feasible; hydrogel if dry; Dakin 0.025% short term for heavy bioburden.	Foam, alginate or hydrofibre for exudate.	Daily to every 2–3 days.	Chemicals cannot replace excision of dead tissue.
Healthy granulation	Silicone contact layer, hydrofibre or foam depending on fluid.	Foam/absorbent pad.	2–7 days.	Do not dry it out with salt, iodine or chlorine.
Heavy exudate	Alginate or hydrofibre; consider NPWT after adequate debridement.	Foam/absorbent pad; barrier on peri-wound skin.	Daily initially, then extend.	Maceration means the dressing is failing.
Cavity / tunnel	Ribbon gauze, hydrofibre or alginate loosely placed.	Absorbent cover.	Daily to every 3 days.	Never pack tightly. Record number of pieces in and out.
Malodour without systemic sepsis	Debridement first; charcoal dressing; topical metronidazole 0.75–1% for anaerobic odour.	Absorbent cover.	Daily until controlled.	Do not mask deep infection with perfume-like dressing choices.

10. Closure strategy

Strategy	Use it when	Avoid when
Primary closure	Clean wound, viable edges, low contamination, adequate irrigation, no dead space, no tension.	Bite, puncture, farm/soil contamination, devitalised crush, infected wound, uncertain depth, poor perfusion.
Delayed primary closure (48–72 h)	Contaminated wound after debridement when repeat inspection is needed.	Progressive infection, necrosis, uncontrolled oedema or poor perfusion.
Secondary intention	Small tissue loss, contaminated cavity, abscess wound, high infection risk.	Exposed tendon/bone/implant without a coverage plan.
Skin graft	Clean vascular granulating bed without exposed bare tendon, bone or implant.	Uncontrolled infection, exposed critical structures, poor perfusion.
Flap coverage	Exposed bone without periosteum, tendon without paratenon, implant, joint, major vessels or nerves.	Unstable patient or unprepared wound bed unless emergency coverage is needed.

11. Negative-pressure wound therapy

NPWT applies sub-atmospheric pressure (commonly −80 to −125 mmHg) via a foam/gauze interface and sealed drape. Proposed mechanisms: macro- and micro-deformation, exudate removal, oedema reduction, increased perfusion, granulation stimulation.

2026 evidence in orthopaedic and trauma practice

• Open lower-limb fractures with soft-tissue loss: commonly used as a bridge to definitive coverage. The WOLLF trial (JAMA 2018) showed no functional advantage at 12 months over standard dressings, but NPWT remains useful as a temporary measure when immediate closure is not feasible.
• Incisional NPWT over closed lower-limb fracture incisions: WHIST (JAMA 2020, n = 1,548) and 5-year follow-up (Bone Joint J 2024) show no reduction in deep infection or improvement in disability/quality of life. Not recommended as a routine adjunct.
• Diabetes-related foot infection: IWGDF/IDSA 2023 recommend against routine NPWT (with or without instillation) as an adjunct for infection treatment.

Reasonable indications

• Large traumatic wounds with significant soft-tissue loss awaiting flap or graft.
• Infected wounds after adequate debridement, as a temporary measure.
• Dehisced surgical wounds when primary closure is not feasible.
• Skin grafts (NPWT bolster) to improve graft take.

Contraindications and pitfalls

• Untreated osteomyelitis without source control.
• Necrotic tissue with eschar (debride first).
• Exposed vessels, organs, anastomoses without a protective barrier.
• Active malignancy in the wound bed.
• Severe coagulopathy or active bleeding.

Typical settings: −125 mmHg continuous as default; reduce to −75 to −100 mmHg for fragile granulation or painful wounds. Dressing change every 48–72 h; sooner if saturated, malodorous or signs of infection. Duration usually 1–3 weeks until definitive cover or sufficient granulation.

12. Open fracture and major extremity trauma pathway

Any wound close to a fracture is an open fracture until proven otherwise. Do not “wash it properly” on the ward and do not repeatedly inspect it. Photograph once, cover, splint, antibiotics, tetanus, theatre plan.

1. Primary survey and bleeding control.
2. One photograph; cover with sterile saline-moistened gauze and an occlusive outer layer.
3. Neurovascular exam before and after reduction/splint.
4. IV antibiotics as early as possible, ideally within 60 minutes of recognition.
5. Radiographs; CT for articular or complex injury after initial stabilisation.
6. Theatre: formal irrigation, excision of devitalised tissue, skeletal stabilisation, second look if needed.
7. Soft-tissue coverage: as early as safely feasible. BOAST standard aims for definitive coverage within 72 h when not done at initial debridement.

Adult antibiotic prophylaxis for open fractures

Regional protocols vary. The regimens below combine BOAST and EAST principles with widely used North American institutional protocols (e.g. UNMC). Adapt to local microbiology and stewardship.

Injury	Preferred regimen	Severe beta-lactam allergy	Duration
Gustilo I–II	Cefazolin 2 g IV every 8 h; 3 g IV every 8 h if weight >120 kg.	Clindamycin 900 mg IV every 8 h.	24 h after closure.
Gustilo III, no gross contamination	Cefazolin 2 g IV every 8 h + gentamicin 5 mg/kg IV every 24 h. Acceptable alternative: ceftriaxone 2 g IV every 24 h.	Clindamycin 900 mg IV every 8 h + gentamicin 5 mg/kg IV every 24 h.	72 h, or 24 h after closure, whichever is shorter.
Soil or faecal contamination	Add benzylpenicillin 2.4 g IV every 6 h or metronidazole 500 mg IV every 8 h to the above; or use piperacillin-tazobactam 4.5 g IV every 8 h as a single agent.	Levofloxacin 500 mg IV every 24 h + metronidazole 500 mg IV every 8 h.	As for grade III.
Freshwater contamination	Ciprofloxacin 400 mg IV every 12 h (Aeromonas, Pseudomonas), added to the grade-appropriate regimen.	Same.	As for grade III.
Marine / brackish water	Doxycycline 100 mg IV every 12 h (Vibrio), added to the grade-appropriate regimen.	Same.	As for grade III.
Known MRSA colonisation / high MRSA risk	Add vancomycin 15 mg/kg IV every 12 h; adjust to renal function and serum levels.	Same principle; involve infectious diseases.	As for grade.

Local antibiotics. Intrawound vancomycin powder 1 g, tobramycin/gentamicin PMMA beads, gentamicin-collagen sponges and gentamicin-coated nails are operative adjuncts for selected high-risk extremity trauma (VANCO Trial, JAMA Surg 2021). They do not replace systemic antibiotics, debridement or fixation, and they are not a ward-dressing powder.

13. Diabetic foot and vascular wounds

Severity classification follows IWGDF/IDSA 2023.

Class	Clinical definition	Management
Uninfected	No purulence and fewer than two local inflammatory signs.	No antibiotics. Offload, debride callus and non-viable tissue if perfusion allows, dress by moisture level, assess vascular supply.
Mild infection	At least two of: induration/swelling, erythema 0.5–2 cm, tenderness/pain, warmth, purulent discharge. No systemic signs; no deep involvement.	Oral antibiotic targeting Gram-positive cocci; reassess at 48–72 h.
Moderate infection	Erythema >2 cm, deep involvement, abscess, possible tendon/muscle/joint/bone involvement; no systemic inflammatory response.	Hospital admission or close ambulatory care; imaging, culture after debridement; consider IV therapy and early surgery.
Severe infection	Systemic toxicity, sepsis, necrotising infection, compartment syndrome, severe ischaemia, extensive gangrene.	Emergency surgical consultation, resuscitation, broad IV antibiotics, source control, vascular input.

Practical antimicrobial choices (adult)

Scenario	Example regimen	Duration	Cautions
Mild, no MRSA risk	Cephalexin 500 mg PO every 6 h, or amoxicillin-clavulanate 875/125 mg PO every 12 h.	1–2 weeks; reassess at 48–72 h.	Beta-lactam allergy; renal adjustment as required.
Mild with MRSA risk	Doxycycline 100 mg PO every 12 h ± amoxicillin-clavulanate 875/125 mg PO every 12 h if streptococcal/anaerobic cover is needed.	1–2 weeks.	Doxycycline: photosensitivity, oesophagitis; avoid in pregnancy and in children <8 years unless a specialist decides otherwise.
Moderate, polymicrobial	Ampicillin-sulbactam 3 g IV every 6 h, or ceftriaxone 2 g IV daily + metronidazole 500 mg IV/PO every 8–12 h.	1–2 weeks usually; longer only for slow response or peripheral arterial disease.	Renal adjustment; metronidazole — nausea, neuropathy with long courses.
Severe sepsis / necrotising infection	Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV every 6–8 h ± vancomycin 15 mg/kg IV every 12 h if MRSA risk.	Tailor to cultures and surgery.	Renal function, C. difficile risk, stewardship review at 48–72 h.
Osteomyelitis without bone resection	Culture-guided systemic therapy after bone sampling when feasible.	About 6 weeks if treated without bone resection (IWGDF/IDSA 2023).	Confirm diagnosis; address perfusion and offloading.

IWGDF/IDSA 2023 explicitly recommend against routine use of honey, silver dressings, NPWT (with or without instillation), or topical antiseptics as the primary infection treatment in DFI. They are adjuncts, not a substitute for debridement, antibiotics, offloading and revascularisation.

14. Antibiotics for common wound situations

Situation	Antibiotic?	Example adult regimen	Key point
Clean, well-irrigated laceration	No routine antibiotic.	None.	Cleaning and correct closure are the treatment.
Cellulitis, non-purulent	Yes.	Cephalexin 500 mg PO every 6 h for 5 days; extend if not improving.	Elevate limb; treat oedema, tinea, skin breaks.
Abscess	Drainage first. Antibiotics if systemic signs, extensive cellulitis, immunocompromise, difficult site, recurrent, or MRSA risk.	Trimethoprim-sulfamethoxazole DS 160/800 mg PO every 12 h for 5–7 days, or doxycycline 100 mg PO every 12 h.	Do not treat a drainable abscess with tablets alone.
Animal/human bite, hand bite, deep puncture	Yes for prophylaxis or treatment in high-risk cases.	Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg PO every 12 h: 3–5 days prophylaxis, 5–7+ days if infected.	Explore tendon/joint; clenched-fist bite often needs theatre.
Saltwater wound	Yes if deep, immunocompromised, liver disease, severe cellulitis.	Doxycycline 100 mg PO/IV every 12 h + ceftazidime 2 g IV every 8 h.	Think Vibrio; urgent if rapidly progressive.
Freshwater wound	Yes if deep or high-risk.	Ciprofloxacin 500 mg PO every 12 h or 400 mg IV every 12 h; tailor to culture.	Think Aeromonas.

15. Tetanus prevention

Wound type	Vaccination status	Action
Clean minor wound	Completed primary series, last dose <10 years.	No vaccine needed.
Clean minor wound	Unknown/incomplete, or last dose ≥10 years.	Tetanus-containing vaccine.
Dirty/major wound: soil, faeces, saliva, puncture, crush, burn, frostbite, devitalised tissue	Completed primary series, last dose <5 years.	No vaccine needed.
Dirty/major wound	Last dose ≥5 years.	Tetanus-containing vaccine.
Dirty/major wound	Unknown/incomplete primary series, severe immunodeficiency or HIV.	Vaccine + human tetanus immune globulin per local dosing.

Antibiotics do not prevent tetanus. Tetanus prevention is wound cleaning, vaccination and immune globulin when indicated.

16. Follow-up, healing expectations and escalation

Wound group	First review	Expected progress	Escalate if
Clean sutured laceration / incision	48–72 h if high-risk; otherwise at planned dressing/suture removal.	Pain and ooze decrease daily; edges remain approximated.	Increasing pain after day 2, spreading erythema, pus, fever, dehiscence.
Contaminated traumatic wound left open	24–48 h.	Cleaner bed, less exudate/odour, viable edges.	Necrosis, cellulitis, failure to granulate, foreign body suspicion.
Diabetic / vascular wound	48–72 h if infected; weekly if stable and uninfected.	Roughly 20–40% area reduction over 4 weeks suggests an adequate trajectory.	No size reduction by 4 weeks, new probe-to-bone, rest pain, gangrene, systemic signs.
Open fracture after debridement	As per orthoplastic plan; often 24–48 h second look if viability uncertain.	Stable coverage, no deep collection, fixation stable.	Persistent drainage, deep pain, loosening, non-union, fever, flap compromise.

Suture removal guide

Site	Usual removal	Modify for
Face / scalp	5–7 days	Earlier on face with fine sutures at low tension.
Upper limb	10–14 days	Longer over joints or under tension.
Lower limb	14 days	Longer with oedema, diabetes, steroids, poor perfusion.
Foot/sole, extensor surfaces	14–21 days	Offload; remove in stages if uncertain.

17. Copy-paste dressing note

Date/time: Mechanism / day after injury or operation: Wound site and size (L × W × D): Structures exposed: none / tendon / bone / joint / implant / vessel / nerve Perfusion and neurovascular status: Tissue: epithelial / granulation / slough / necrosis / hypergranulation Exudate: none / low / moderate / high; serous / blood-stained / purulent; odour: Surrounding skin: normal / cellulitis / oedema / maceration / dermatitis Pain score before-during-after dressing: Cleansing fluid and volume: Debridement performed: no / sharp / surgical / autolytic; tissue sent: culture / histology Dressing: primary + secondary + compression/offloading/splint Antibiotics / tetanus: not indicated / given Plan: next review, red flags, escalation criteria

References and checked links

Every direct citation below has been verified by PMID, DOI or institutional URL on 24 May 2026.

1. VANCO Trial. Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC); O’Toole RV, Joshi M, Carlini AR, et al. Effect of Intrawound Vancomycin Powder in Operatively Treated High-risk Tibia Fractures: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021;156(5):e207259. PubMed 33760010 · JAMA Surg
2. WHIST trial. Costa ML, Achten J, Knight R, et al. Effect of Incisional Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Dressing on Deep Surgical Site Infection After Surgery for Lower Limb Fractures Associated With Major Trauma. JAMA. 2020;323(6):519-526. PubMed 32044942
3. WHIST 5-year follow-up. Costa ML, Achten J, Knight R, Campolier M, Massa MS. Five-year outcomes for patients sustaining severe fractures of the lower limb from the WHIST trial. Bone Joint J. 2024;106-B(8):858-864. PubMed 39084646 · Bone Joint J
4. WOLLF trial. Costa ML, Achten J, Bruce J, et al. Effect of Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Management on 12-Month Disability Among Adults With Severe Open Fracture of the Lower Limb. JAMA. 2018;319(22):2280-2288. PubMed 29896626
5. Aqueous-PREP (PREP-IT Investigators). Aqueous skin antisepsis before surgical fixation of open fractures: a multiple-period, cluster-randomised, crossover trial. Lancet. 2022;400(10360):1334-1344. PubMed 36244384
6. IWGDF/IDSA 2023 — Diabetes-related Foot Infections. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. Clin Infect Dis. 2023;ciad527. Clin Infect Dis · Full PDF
7. IWGDF Guidelines 2023 (full set). Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. iwgdfguidelines.org/guidelines-2023
8. IDSA — Diabetic Foot Infections (DFI) practice guideline page. idsociety.org
9. NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment. Published 11 Apr 2019; updated 19 Aug 2020. nice.org.uk/guidance/ng125
10. British Orthopaedic Association — BOAST standards. Open Fractures (BOAST) and other BOA Standards for Trauma. boa.ac.uk/standards-guidance/boasts.html
11. AO Surgery Reference. Principles of management of open fractures. aofoundation.org
12. IDSA — Skin and Soft Tissue Infections (SSTI) practice guideline. idsociety.org
13. CDC — Tetanus: clinical guidance for wound management. cdc.gov/tetanus/hcp
14. Royal Children’s Hospital Melbourne — clinical practice guidelines (wound assessment, lacerations, traumatic wound dressings). rch.org.au/clinicalguide
15. BC Provincial Nursing Skin & Wound Committee — Dakin’s solution product sheet. clwk.ca

Links checked 24 May 2026.

Швидкий перехід Що змінено від 2024 рокуГоловні правилаПерші 10 хвилинОцінка та TIMERSЗображенняПромиванняРозведенняАнтисептикиБіоплівкаПов’язкиЗакриттяВакуум-терапіяВідкритий переломСтопа при діябетіПротимікробні засобиПравецьНаглядЗаписДжерела

Що змінено від редакції 2024 року

• Рамку оцінки розширено з TIME до TIMERS (тканина, інфекція/запалення, волога, край, реґенерація, соціяльні чинники).
• Додано полігексанід (PHMB) 0,1–0,2% та октенідин 0,1% — як антисептики вибору для відкритих і хронічних ран при підозрі на біоплівку чи критичну колонізацію.
• Внутрішньоранове засипання ванкоміцину 1 г при остаточній фіксації переломів плято й пілона великогомілкової кости високого ризику — доказовий варіянт (VANCO Trial, JAMA Surg, 2021).
• Іриґаційну вакуум-терапію над закритим розрізом при переломах нижньої кінцівки рутинно не радять (WHIST trial; 5-річний нагляд, 2024).
• Інфекція стопи при діябеті — узгоджено з IWGDF/IDSA 2023: рутинні мед, срібло, вакуум і місцеві антисептики як основне лікування інфекції не показані.
• Таблицю протимікробної профіляктики при відкритих переломах звірено з чинними протоколами; перша доза — упродовж 60 хв від прибуття.
• Борну кислоту залишено тільки як крайній варіянт в умовах дуже обмежених засобів — через репродуктивну токсичність (катеґорія 1B в ЄС).
• Новий короткий розділ про біоплівку й біоплівкове ведення рани.

1. Головні клінічні правила

Що справді зменшує зараження

• Швидка зупинка кровотечі, добре знеболення, повне оголення ділянки, запис кровообігу й чутливости.
• Видалення сторонніх тіл і неживих тканин.
• Щедре промивання фізіольоґічним розчином; коли його нема — чистою проточною водою для низькоризикових ран.
• Спосіб закриття під рану: зашивати лише чисте, живе, без натягу.
• Ранні внутрішньовенні протимікробні засоби при відкритих переломах, укусах, грубому забрудненні, запаленні шкіри, глибокому зараженні чи ослабленому хворому.

Що псує рану

• Постійно відкривати пов’язку «подивитися».
• Лити спирт чи міцний знезаражувальний розчин у відкрите ранове ложе.
• Засипати порошок замість хірурґічного очищення.
• Зашивати укус, колоту, розчавлену, брудну рану або хід на стопі при діябеті.
• Не зважати на кровопостачання, тиск, харчування, набряк і рівень цукру в крові.

Суть в одному рядку

Знезараження шкіри — для цілої шкіри; очищення рани — переважно механічне. У ложі рани знезаражувальні й протимікробні засоби потрібні тільки за чіткими показами й коротко.

Межі застосування. Це робочий порядок для перев’язочної, приймального відділення, палати й операційної. Він доповнює лікарняні правила й не скасовує хірурґічного рішення.

2. Перші 10 хвилин: послідовність для травматичної рани

1. Зупинити кровотечу. Прямий тиск, підняте положення кінцівки. Джґут — тільки при загрозливій для життя кровотечі або в керованому операційному полі. Не затискати глибокі судини наосліп.
2. Оголити й один раз сфотографувати. Зняти одяг, прикраси, бруд довкола. Світлина до накриття зменшує кількість зайвих відкривань пов’язки.
3. Знеболити перед очищенням. Дорослі: парацетамол 1 г через рот або у вену кожні 6 год (до 4 г/добу); ібупрофен 400 мг через рот кожні 8 год — якщо нема ниркової недостатности, активної виразки, високого ризику кровотечі чи пізньої вагітности; морфін 0,05–0,1 мг/кг у вену, титрувати кожні 5–10 хв при сильному болю. Місцево: лідокаїн 1% — найбільше 3 мг/кг без адреналіну або 7 мг/кг з адреналіном; адреналін не вводити в явно ішемічну тканину.
4. Записати кровообіг і нерви. Наповнення капілярів, температуру шкіри, пульси (доплер за потреби), чутливість, активні рухи, біль при пасивному розтягуванні.
5. Рана біля перелому — це відкритий перелом, поки не доведено інше. Накрити стерильною марлею, зволоженою фізрозчином, шинувати, дати протимікробний засіб у вену, перевірити правець. Рану в палаті не зондувати.
6. Вирішити: перев’язочна чи операційна. Біля ліжка — лише прості поверхневі малозабруднені рани. Глибока, розчавлена, відкритий перелом, видимий сухожилок/кістка/метал, судинна травма, підозра на тісний набряк м’язових лож, септична стопа при діябеті або відмирання тканин — операційна.

3. Оцінка: писати те, що змінює лікування — TIMERS

Стара схема TIME (Schultz, 2003) розширена до TIMERS (Atkin, 2019; консенсус Wounds International), щоб охопити не лише ложе рани, а й чинники, пов’язані з самим пацієнтом і його обставинами.

Літера	Ділянка	Що змінює
T	Тканина: живі краї, наліт, струп, неживий м’яз/сухожилок/кістка.	Визначає очищення (гостре, операційне, саморозчинне, ферментне, біохірурґічне, гідрохірурґічне). Не висікати стабільний сухий ішемічний струп, поки не оцінено кровотік.
I	Інфекція/запалення: забруднення → колонізація → місцева інфекція → поширення → загальна інфекція (континуум IWII).	Між самим очищенням, місцевим засобом і системним протимікробним з посівом глибокої тканини.
M	Вологість: суха, врівноважена, мало/помірно/багато виділень, кровоточивість, розмоклий край.	Підбір кляси пов’язки (зволожити, контактний шар, піна, альґінат/гідроволокно, всмоктувальне стискання).
E	Край: просування рожевого живого краю проти завернутого (epibole), підритого, тьмяного чи нерухомого.	Зупинений край — підозра на тиск, ішемію, біоплівку або злоякісну пухлину; біопсія, якщо рана не гоїться >12 тижнів.
R	Реґенерація: коли стандартного догляду замало.	Вакуум, шкірний пересадок, дермальний замінник, клапоть, фактори росту, клітинні/тканинні продукти.
S	Соціяльні чинники: прихильність, куріння, харчування, психічне здоров’я, транспорт, можливість розвантаження, допомога рідних.	Часто це різниця між раною, що гоїться, і раною, що не гоїться.

Кликати негайно

• Тверді ознаки судинної травми: пульсуюча кровотеча, гематома що росте, нема пульсу з ішемією, шум/тремтіння над судиною.
• Компартмент-синдром: біль наростає, біль при пасивному розтягуванні, напружена ділянка, неврологічна зміна.
• Некротизуюче зараження м’яких тканин: біль не відповідає вигляду, втрата чутливости шкіри, пухирі, газ, сірі тканини, шок.
• Відкритий суглоб, видимий метал, глибокий гнійник, газ у м’яких тканинах, септична стопа.

Біля ліжка можна, якщо

• Рана поверхнева, чиста або легко очищується.
• Нема видимого сухожилка, нерва, судини, суглоба, кістки чи металу.
• Кровопостачання нормальне, біль контрольований.
• Краї живі, закриття буде без натягу.
• Хворий зможе реально повернутися на огляд за 24–72 год, якщо треба.

4. Зображення і структурований висновок

Ситуація	Що зробити	На що дивитися
Рана біля перелому, скло/метал, розчавлення, глибока рана	Рентґеноґрами щонайменше у двох проєкціях; при підозрі на перелом — захопити суглоб вище й нижче.	Перелом, повітря у м’яких тканинах, рентґеноконтрастне стороннє тіло, втрата кістки, відкриття суглоба.
Підозра на дерево/колючку/пластик	Ультразвук, якщо доступний.	Рентґеноґрама часто не бачить такі матеріяли.
Складний внутрішньосуглобовий перелом	Комп’ютерна томоґрафія з реконструкціями після первинного вправлення/шини.	Для пляну операції; не замінює судинного обстеження.
Виразка стопи при діябеті, давній хід, підозра на остеомієліт	Рентґеноґрама з навантаженням, якщо можливо; МРТ при неясности або для пошуку гнійника; розглянути біопсію кости.	Рентґеноґрама відстає від клінічного запалення. Проба зондом до кости має добру прогностичну цінність при хронічній виразці >3 см².
Погане кровопостачання, рана не гоїться	Плечо-кісточковий показник, тиск на пальцях, доплер; КТ-анґіоґрафія для пляну відновлення кровотоку.	При діябеті артерії можуть бути кальциновані — плечо-кісточковий показник буває хибно нормальний, тиск на пальцях надійніший.

Шабльон висновку

Методика: Передньо-задня й бічна рентґеноґрами правої гомілки з коліном і надп’ятково-гомілковим суглобом. КТ із багатоплощинною відбудовою — якщо виконано.

Знахідки: Лінія перелому, зміщення, уламки, захід у суглоб, повітря у м’яких тканинах, стороннє тіло, втрата кістки, вісь, положення металу.

Висновок: 1) Тип перелому; відкритий чи закритий — за клінічним зіставленням і повітрям у тканинах. 2) Стороннє тіло: так/ні. 3) Чи потрібні КТ/МРТ/судинні зображення.

5. Очищення й промивання — не кожен антисептик є промиванням

ПідготуватиЗнеболення, рукавички, захист очей, світло, стерильні інструменти, фізрозчин/воду, відсмоктувач або миску.

ЗабратиВільний бруд, згустки, сторонні тіла; зрізати тільки явно неживі краї.

Промити50–100 мл на 1 см довжини рани при травматичних розривах; при сильному забрудненні — більше.

Оцінити зновЖиттєздатність, кровотечу, глибину, оголені структури, спосіб закриття.

Рідина	Коли	Коли не можна / обережно
0,9% розчин натрію хлориду	Перший вибір для відкритих травматичних і післяопераційних ран у перші 48 год.	У промивання відкритого перелому не додавати ні мила, ні протимікробних засобів.
Чиста проточна вода	Допустима для низькоризикових ран, коли нема фізрозчину; а також після 48 год у відкритій/дренованій післяопераційній рані.	Обережно при глибоких ранах, видимому металі/кості та в ослаблених хворих.
Водний хлоргексидин 0,05% або повідон-йод 1%	Короткий дотик у вибраних забруднених поверхневих ранах.	Не лити рутинно на здорове зернисте ложе, сухожилок, нерв, суглоб, око, середнє вухо, мозкові оболонки.
PHMB 0,1–0,2% або октенідин 0,1%	Антисептика гострих і хронічних ран при підозрі на біоплівку чи критичну колонізацію. Кращі за хлоргексидин/повідон-йод для повторного дотику з раневим ложем.	Октенідин: ніколи під тиском у закриту порожнину чи нориці — описані випадки змертвіння тканин.
Хлорнуватиста кислота / гіпохлорит натрію 0,01–0,05%	Очищення та промивання гострих і хронічних ран; добре переноситься.	Малий термін після відкриття; слабкіше проти зрілої біоплівки, ніж PHMB чи октенідин.
Спирт 70%	Тільки ціла шкіра перед уколом/розрізом.	Не в рану; займистий, дати висохнути.
Перекис водню, міцний йод, концентрований хлоргексидин, ртутні/«Eusol»-розчини	Рутинної ролі немає.	Шкодять клітинам, болючі, сповільнюють загоєння; можуть пошкоджувати оголені тканини.

6. Розведення, коли не все під рукою

C1 × V1 = C2 × V2 Скільки взяти міцного розчину = (потрібна міцність × кінцевий об’єм) ÷ початкова міцність

Водний хлоргексидин

Потрібно	З чого	На 1 літр	Коли
0,05%	2%	25 мл стоку + 975 мл стерильної/чистої води	Вибрані забруднені поверхневі рани; не для рутинного глибокого промивання.
0,05%	5%	10 мл стоку + 990 мл води	Те саме.
0,1%	2%	50 мл стоку + 950 мл води	Шкіра й край рани, якщо це прийнято у відділенні.
0,1%	1,5%	67 мл стоку + 933 мл води	Те саме.

Повідон-йод і спирт

Розчин	Приготування	Коли	Застороги
Повідон-йод 1%	100 мл 10% повідон-йоду + 900 мл води/фізрозчину.	Коротко для забруднених поверхневих ран; також підготовка шкіри.	Алерґія на йод, значна хвороба щитоподібної залози, новонароджені, великі повторні нанесення; не змішувати з розчином Дейкіна чи оцтовою кислотою.
Спирт 70% з 96%	730 мл 96% етанолу + 270 мл води ≈ 1 л.	Тільки ціла шкіра.	Займистий; дати висохнути; не в рану.
Спирт 70% з 90%	778 мл 90% етанолу + 222 мл води.	Тільки ціла шкіра.	Те саме.

Фізрозчин і міцні сольові пов’язки

Потрібно	Як приготувати	Коли	Коли припинити
0,9% фізрозчин, якщо нема пакета	9 г фармацевтичної соли на 1 л кип’яченої охолодженої води в чистій накритій посудині. Для глибокої рани, кости, металу й операційної — заводський стерильний розчин.	Промивання в умовах обмежених засобів; підписати час і дату.	Мутний, забруднений або стояв довше, ніж дозволено правилами.
3% сольовий розчин	30 г соли на 1 л води.	Багато виділень або надмірне зернисте ложе, коли заводського продукту немає.	Біль, розмокання країв, сухість рани, поява здорового зернистого ложа/епітелію.
5% сольовий розчин	50 г соли на 1 л води.	Те саме; вибрані виразки при діябеті (Mohajeri-Tehrani 2014).	Те саме.
10% сольовий розчин	100 г соли на 1 л води.	Рідко; дуже мокра рана з нальотом; за окремим рішенням лікаря.	Те саме; не затягувати.

Розчин Дейкіна 0,025% — лише для вибраних ран зі змертвінням/біоплівкою

Не лити Дейкін на чисте зернисте ложе. Він потрібен лише коротко, коли є багато неживої тканини, нальоту чи мікробної плівки й лікар вирішив, що користь переважає шкоду для нових клітин.

Кінцевий об’єм	Гіпохлорит 5,25% без запаху	Стерильна вода	Питна сода	Зберігання
250 мл	1,5 мл	248,5 мл	~⅛ чайної ложки	Підписати; берегти від сонця; відкритий розчин викинути через 48 год.
500 мл	3 мл	497 мл	~¼ чайної ложки	Так само.
1000 мл	6 мл	994 мл	~½ чайної ложки	Так само.

7. Антисептики — коротко й порівняно

Засіб	Найкраща роль	Звична міцність	Зауваги
Хлоргексидин у спирті	Передопераційна обробка шкіри в чистій ортопедичній хірурґії	2% хлоргексидин у 70% ізопропанолі	Тримає активність до 48 год; у великих ортопедично-травматолоґічних випробуваннях (PREP-IT, 2022) результати порівнянні з повідон-йодом у спирті — отже, обидва прийнятні.
Повідон-йод у спирті	Передопераційна обробка шкіри	7,5–10% повідон-йоду	Рівноцінний хлоргексидину при переломах (PREP-IT); перевага біля слизових, мошонки й ока.
Водний повідон-йод	Промивання рани	0,35–1%	Цитотоксичний у високій міцності при тривалому контакті; для відкритих ран — розводити. 0,35% повідон-йод перед закриттям під час ендопротезування має доказову підтримку.
Полігексанід (PHMB)	Відкриті та хронічні рани, підозра на біоплівку	0,02–0,2%, часто з бетаїном	Добре переноситься; потребує достатнього часу контакту; просочені пов’язки діють постійно.
Октенідин	Відкриті та хронічні рани, деколонізація MRSA	0,1% (для тіла 0,05%)	Швидка дія; ніколи не зрошувати під тиском у закриту порожнину чи нориці.
Хлорнуватиста кислота / гіпохлорит натрію	Очищення, промивання	HOCl 0,01–0,05%; NaOCl 0,05%	Добре переноситься; слабкіше проти зрілої біоплівки, ніж PHMB/октенідин.
Гіпертонічний NaCl	Багато виділень, надмірне зернисте ложе	3–10%	Осмотично, не антимікробно; припинити при розмоканні країв чи болю.
Борна кислота 2–4%	Лише крайня альтернатива у вкрай обмежених умовах	—	В ЄС — репродуктивний токсикант 1B; уникати у вагітних, дітей, при нирковій недостатности, на великих/глибоких ранах.

8. Біоплівка в хронічних ранах

Біоплівка — це впорядкована мікробна спільнота, оточена власною позаклітинною речовиною, що дає мікробам стійкість до імунітету й антибіотиків (інколи до тисячі разів більшу, ніж у вільних — плянктонних — клітин). Сьогодні її визнають одним з головних чинників, чому хронічні рани не гояться й чому інфекція повертається.

На що звертати увагу

• Гоєння стало 2–4 тижні попри правильну стандартну терапію.
• Зараження повертається швидко після зупинки антибіотиків.
• Крихкі, бліді ґрануляції.
• Тривале невелике запалення; раптове збільшення виділень без причини.

Біоплівкове ведення рани

1. Зруйнувати — гостре або операційне очищення. Альтернативи: монофіляментні дебридмент-серветки, гідрохірурґія, ультразвук, біохірурґія.
2. Пригнітити — місцевий антисептик широкого спектру з активністю проти біоплівки на 2–4 тижні: PHMB 0,1–0,2%, октенідин 0,1%, хлорнуватиста кислота, кадексомер-йод, іонне срібло у пов’язці.
3. Не дати утворитися знов — реґулярні перев’язки, добрий баланс вологи, гігієна шкіри довкола рани.
4. Зняти крок — щойно ґрануляції й край знов рухаються, перейти на пов’язки без антимікробної дії.

Самі лише системні антибіотики біоплівку рідко прибирають. Без поєднання очищення й місцевого антисептика хронічні рани з біоплівкою повертаються.

9. Пов’язку обирають за рановим ложем, а не за звичкою

Стан рани	Основна пов’язка	Зовнішня	Заміна	Типова помилка
Чистий зашитий розріз	Післяопераційна пов’язка або суха вбиральна серветка.	Пластир/бинт за потреби.	Не чіпати 24–48 год, якщо не промокла й нема ознак зараження.	Мастити протимікробний крем на рану, що гоїться первинно — не треба.
Поверхневе садно / дорожня рана	Неприлипна парафінова марля або силіконовий контактний шар.	Вбиральна серветка; стискання, якщо безпечно.	24–72 год за кількістю виділень.	Не вичистити дрібний гравій — буде «травматичне татуювання».
Сухий чорний струп	Суха захисна пов’язка; розвантажити тиск.	М’яка підкладка, захист п’яти.	За потреби.	Не мочити й не висікати стабільний сухий ішемічний струп до оцінки кровотоку, якщо нема зараження.
Наліт, мокре змертвіння	Гостре/операційне очищення, якщо можливо; гідроґель при сухости; Дейкін 0,025% коротко при великій мікробній масі.	Піна, альґінат або гідроволокно при виділеннях.	Щодня або що 2–3 дні.	Розчин не замінює висічення неживого.
Здорове зернисте ложе	Силіконовий шар, гідроволокно або піна за кількістю рідини.	Піна/вбиральна серветка.	2–7 днів.	Не висушувати сіллю, йодом чи хлором.
Багато виділень	Альґінат або гідроволокно; після очищення — розглянути вакуум-терапію.	Піна/вбиральна серветка; бар’єрний засіб на шкіру довкола.	Спершу щодня, далі рідше.	Розмоклі краї = пов’язка не справляється.
Порожнина / хід	Стрічкова марля, гідроволокно або альґінат — вільно вкласти.	Вбиральне накриття.	Щодня або що 3 дні.	Не набивати туго. Записати, скільки шматків закладено й скільки витягнуто.
Запах без загального сепсису	Спершу очищення; вугільна пов’язка; місцевий метронідазол 0,75–1% при анаеробному запаху.	Вбиральне накриття.	Щодня до контролю.	Не маскувати глибоке зараження «приємною» пов’язкою.

10. Закриття рани

Спосіб	Покази	Не застосовувати
Первинне зашивання	Чиста рана, живі краї, мале забруднення, добре промита, нема мертвого простору, нема натягу.	Укус, колота рана, земля/ферма, розчавлення, зараження, неясна глибина, поганий кровотік.
Відкладене первинне закриття (48–72 год)	Забруднена рана після очищення, коли потрібен повторний огляд.	Запалення поширюється, тканини відмирають, набряк або кровотік не контрольовані.
Загоєння відкрито	Невелика втрата тканин, забруднена порожнина, гнійникова рана, високий ризик зараження.	Видимий сухожилок/кістка/метал без пляну покриття.
Шкірний пересадок	Чисте, кровопостачене зернисте ложе без оголеної сухої кости, сухожилка чи металу.	Неконтрольоване зараження, оголені важливі структури, поганий кровотік.
Клапоть	Оголена кістка без окістя, сухожилок без оболонки, метал, суглоб, великі судини/нерви.	Нестабільний хворий або непідготовлена рана, якщо нема невідкладної потреби.

11. Вакуум-терапія рани

Вакуум-терапія створює знижений тиск (зазвичай −80 ... −125 мм рт. ст.) через губку або марлю під герметичною плівкою. Передбачувані ефекти: макро- й мікродеформація, відсмоктування виділень, зменшення набряку, кращий кровотік, стимуляція ґрануляцій.

Доказова база 2026 року для ортопедії і травматолоґії

• Відкриті переломи нижньої кінцівки з втратою м’яких тканин: часто застосовується як «міст» до остаточного покриття. WOLLF trial (JAMA, 2018) не показав переваги в функції через 12 місяців порівняно зі звичайною пов’язкою, але як тимчасовий захід — корисний, коли негайне закриття неможливе.
• Вакуум над закритим розрізом при переломах нижньої кінцівки: WHIST trial (JAMA, 2020, n = 1 548) і 5-річний нагляд (Bone Joint J, 2024) не показали ні зменшення глибокого зараження, ні поліпшення в інвалідизації чи якості життя. Як рутинний додаток — не радять.
• Інфекція стопи при діябеті: IWGDF/IDSA 2023 рекомендують проти рутинної вакуум-терапії (з інстиляцією чи без) як додатка в лікуванні інфекції.

Розумні покази

• Великі травматичні рани зі значною втратою м’яких тканин у очікуванні клаптя або пересадка.
• Заражена рана після належного очищення — як тимчасовий захід.
• Розходження операційної рани, коли первинне закриття неможливе.
• Шкірний пересадок (вакуум як «bolster») — для кращого приживлення.

Протипокази й підводні камені

• Невилікуваний остеомієліт без контролю джерела.
• Неживі тканини зі струпом (спершу очищення).
• Оголені судини, орґани, анастомози без захисного шару.
• Активна злоякісна пухлина в ложі рани.
• Виражена коаґулопатія або активна кровотеча.

Звичні налаштування: −125 мм рт. ст. безперервно — за замовчуванням; −75 ... −100 мм рт. ст. — при крихкій ґрануляції або вираженому болю. Зміна пов’язки кожні 48–72 год; раніше — при просочуванні, запаху чи ознаках зараження. Тривалість — зазвичай 1–3 тижні, до остаточного покриття чи достатньої ґрануляції.

12. Відкритий перелом і велика травма кінцівки

Будь-яка рана біля перелому — відкритий перелом, поки не доведено інше. Не робити «нормального промивання» в палаті й не відкривати рану багато разів. Один знімок, накриття, шина, протимікробний засіб, правець, плян операції.

1. Первинний огляд травмованого й зупинка кровотечі.
2. Одна світлина; накрити стерильною марлею, зволоженою фізрозчином, зверху — щільний захисний шар.
3. Перевірити кровообіг і нерви до і після вправлення/шини.
4. Дати протимікробний засіб у вену якомога раніше — найкраще протягом 60 хв від розпізнання.
5. Рентґеноґрами; КТ для суглобової/складної травми — після первинної стабілізації.
6. Операційна: повне промивання, висічення неживого, стабілізація кістки, повторний огляд при сумніві.
7. Покриття м’якими тканинами — якомога раніше безпечно. Стандарт BOAST: покриття до 72 год, якщо не зроблено при першому очищенні.

Дорослі: протимікробна профіляктика при відкритому переломі

Реґіональні протоколи різняться. Схеми нижче поєднують принципи BOAST та EAST з широко вживаними інституційними протоколами (наприклад, UNMC). Підлаштовуйте під місцеву мікробіолоґію.

Травма	Перший вибір	Тяжка алерґія на бета-лактами	Тривалість
Ґустіло I–II	Цефазолін 2 г у вену кожні 8 год; 3 г кожні 8 год, якщо вага >120 кг.	Кліндаміцин 900 мг у вену кожні 8 год.	24 год після закриття.
Ґустіло III без грубого забруднення	Цефазолін 2 г у вену кожні 8 год + ґентаміцин 5 мг/кг у вену 1 раз/добу. Прийнятна альтернатива: цефтріаксон 2 г у вену 1 раз/добу.	Кліндаміцин 900 мг у вену кожні 8 год + ґентаміцин 5 мг/кг у вену 1 раз/добу.	72 год або 24 год після закриття — що коротше.
Земля або кал у рані	До схеми додати бензилпеніцилін 2,4 г у вену кожні 6 год або метронідазол 500 мг у вену кожні 8 год; або одним засобом — піперацилін-тазобактам 4,5 г у вену кожні 8 год.	Левофлоксацин 500 мг у вену 1 раз/добу + метронідазол 500 мг у вену кожні 8 год.	Як для типу III.
Прісноводне забруднення	Додати ципрофлоксацин 400 мг у вену кожні 12 год (Aeromonas, Pseudomonas) до схеми за типом.	Те саме.	Як для типу III.
Морська / солонувата вода	Додати доксициклін 100 мг у вену кожні 12 год (Vibrio) до схеми за типом.	Те саме.	Як для типу III.
Відоме носійство MRSA / високий ризик MRSA	Додати ванкоміцин 15 мг/кг у вену кожні 12 год; коректувати за функцією нирок і рівнем у сироватці.	Та сама логіка; залучити інфекціоніста.	Як для типу.

Місцеві антибіотики. Ванкоміцин 1 г у порошку в рану, тобраміцинові/ґентаміцинові кульки з ПММА, ґентаміцин-колаґенові губки, цвях з ґентаміцином — це операційні додатки для вибраної травми високого ризику (VANCO Trial, JAMA Surg, 2021). Вони не заміняють системного лікування, очищення й фіксації — і це не порошок для палатної перев’язки.

13. Стопа при діябеті й судинні рани

Клясифікація тяжкости — за IWGDF/IDSA 2023.

Кляса	Клінічне визначення	Ведення
Нема зараження	Нема гною й менше двох місцевих ознак запалення.	Без протимікробних засобів. Розвантажити, прибрати мозоль і неживе, якщо дозволяє кровотік, пов’язка за вологістю, оцінити судини.
Легке зараження	Дві або більше ознак: набряк/ущільнення, почервоніння 0,5–2 см, біль, тепло, гній. Без загальних ознак і без глибокого ураження.	Засіб через рот проти ґрампозитивних коків; повторний огляд через 48–72 год.
Помірне зараження	Почервоніння >2 см, глибоке залучення, гнійник, можливе ураження сухожилка/м’яза/суглоба/кости; без загальної запальної відповіді.	Лікарня або дуже близький амбуляторний нагляд; зображення, посів після очищення, розглянути в/в лікування й ранню операцію.
Тяжке зараження	Загальна інтоксикація, сепсис, некротизуюче зараження, компартмент-синдром, тяжка ішемія, поширена ґанґрена.	Невідкладний хірурґ, відновлення стану, широке в/в лікування, контроль джерела, судинна команда.

Практичні схеми для дорослих

Ситуація	Приклад	Тривалість	Застороги
Легке, без ризику MRSA	Цефалексин 500 мг через рот кожні 6 год, або амоксицилін-клавуланат 875/125 мг через рот кожні 12 год.	1–2 тижні; огляд через 48–72 год.	Алерґія на бета-лактами; корекція при нирковій недостатности.
Легке з ризиком MRSA	Доксициклін 100 мг через рот кожні 12 год ± амоксицилін-клавуланат 875/125 мг кожні 12 год, якщо треба покрити стрептококи й анаероби.	1–2 тижні.	Доксициклін: світлочутливість, подразнення стравоходу; уникати при вагітности й у дітей <8 років, якщо нема окремого рішення фахівця.
Помірне, змішане	Ампіцилін-сульбактам 3 г у вену кожні 6 год, або цефтріаксон 2 г у вену 1 раз/добу + метронідазол 500 мг у вену/через рот кожні 8–12 год.	Зазвичай 1–2 тижні; довше — лише при повільній відповіді чи поганих артеріях.	Ниркова корекція; метронідазол — нудота, ураження нервів при тривалих курсах.
Тяжке: сепсис / некротизуюче	Піперацилін-тазобактам 4,5 г у вену кожні 6–8 год ± ванкоміцин 15 мг/кг у вену кожні 12 год при ризику MRSA.	Звузити за посівами й операцією.	Нирки, ризик C. difficile, перегляд схеми через 48–72 год.
Остеомієліт без резекції кости	За посівом кости, коли можна взяти зразок.	Близько 6 тижнів, якщо кістку не видаляли (IWGDF/IDSA 2023).	Підтвердити діягноз; забезпечити кровотік і розвантаження.

IWGDF/IDSA 2023 прямо рекомендують проти рутинного використання меду, срібних пов’язок, вакуум-терапії (з інстиляцією чи без) та місцевих антисептиків як основного лікування інфекції стопи при діябеті. Це додатки, а не заміна очищенню, антибіотикам, розвантаженню й відновленню кровотоку.

14. Протимікробні засоби в типових ситуаціях

Ситуація	Чи треба?	Приклад для дорослого	Головне
Чиста добре промита різана рана	Рутинно — ні.	Не давати.	Лікування — якісне очищення й правильне закриття.
Запалення шкіри (целюліт) без гною	Так.	Цефалексин 500 мг через рот кожні 6 год — 5 днів; продовжити, якщо нема поліпшення.	Підняти кінцівку; лікувати набряк, грибок між пальцями, тріщини шкіри.
Гнійник	Спершу розкрити й дренувати. Таблетки — при загальних ознаках, великому запаленні шкіри, ослабленому імунітеті, складному місці, повторенні або ризику MRSA.	Ко-тримоксазол DS 160/800 мг через рот кожні 12 год — 5–7 днів, або доксициклін 100 мг кожні 12 год.	Гнійник, що можна дренувати, самими піґулками не лікують.
Укус тварини/людини, кисть, глибока колота рана	Так, якщо високий ризик.	Амоксицилін-клавуланат 875/125 мг через рот кожні 12 год: 3–5 днів профіляктично або 5–7+ днів при зараженні.	Перевірити сухожилок і суглоб; «удар кулаком об зуби» часто потребує операційної.
Морська вода	Так при глибокій/тяжкій рані, ослабленому імунітеті, хворій печінці.	Доксициклін 100 мг через рот/у вену кожні 12 год + цефтазидим 2 г у вену кожні 8 год.	Думати про Vibrio; при швидкому поширенні — невідкладно.
Прісна вода	Так при глибокій або високоризиковій рані.	Ципрофлоксацин 500 мг через рот кожні 12 год або 400 мг у вену кожні 12 год; далі — за посівом.	Думати про Aeromonas.

15. Захист від правця

Тип рани	Щеплення	Дія
Чиста мала рана	Повний первинний курс, остання доза <10 років.	Нічого не треба.
Чиста мала рана	Невідомо/неповно або остання доза ≥10 років.	Дати вакцину з правцевим складником.
Брудна/велика рана: земля, кал, слина, колота, розчавлена, опік, відмороження, неживі тканини	Повний курс, остання доза <5 років.	Нічого не треба.
Брудна/велика рана	Остання доза ≥5 років.	Дати вакцину.
Брудна/велика рана	Невідомий або неповний первинний курс, тяжке ослаблення імунітету або ВІЛ.	Дати вакцину + людський протиправцевий імуноглобулін за місцевою дозою.

Антибіотики не запобігають правцю. Захист від правця — це очищення рани, щеплення й імуноглобулін за показами.

16. Нагляд, очікуване загоєння й коли бити тривогу

Група рани	Перший огляд	Очікуваний перебіг	Підсилити, якщо
Чиста зашита рана/розріз	48–72 год, якщо високий ризик; інакше — за пляном пов’язки/швів.	Біль і підтікання щодня менші; краї тримаються.	Біль зростає після 2-го дня, почервоніння поширюється, гній, гарячка, розходження швів.
Забруднена рана залишена відкритою	24–48 год.	Ложе чистіше, менше рідини й запаху, краї живі.	Змертвіння, запалення шкіри, нема ґрануляцій, підозра на стороннє тіло.
Стопа при діябеті / судинна рана	48–72 год, якщо заражена; щотижня, якщо стабільна й незаражена.	Зменшення площі приблизно на 20–40% за 4 тижні — добрий знак.	Нема зменшення за 4 тижні, новий контакт зондом до кости, біль у спокої, ґанґрена, загальні ознаки.
Відкритий перелом після очищення	За ортоплястичним пляном; часто 24–48 год для повторного огляду, якщо живучість тканин сумнівна.	Покриття стабільне, нема глибокого скупчення, фіксація стабільна.	Тривале підтікання, глибокий біль, розхитування, незрощення, гарячка, проблема клаптя.

Коли знімати шви

Місце	Зазвичай	Корекція
Обличчя / волосиста частина голови	5–7 днів	На обличчі — раніше при тонких швах і малому натягу.
Верхня кінцівка	10–14 днів	Довше над суглобами або при натягу.
Нижня кінцівка	14 днів	Довше при набряку, діябеті, стероїдах, поганому кровотоці.
Стопа / підошва, розгинальні поверхні	14–21 день	Розвантажити; при сумніві знімати поступово.

17. Запис перев’язки — можна копіювати

Дата/час: Механізм / день після травми чи операції: Місце і розмір рани (Д × Ш × Г): Оголені структури: нема / сухожилок / кістка / суглоб / метал / судина / нерв Кровообіг і нерви: Тканини: епітелій / зернисте ложе / наліт / змертвіння / надмірне зернисте ложе Виділення: нема / мало / помірно / багато; серозні / кров’янисті / гнійні; запах: Шкіра довкола: норма / запалення / набряк / розмокання / подразнення Біль до / під час / після перев’язки: Чим і скільки промито: Очищення: ні / гостре / операційне / саморозчинне; узято: посів / тканину на гістолоґію Пов’язка: основна + зовнішня + стискання / розвантаження / шина Протимікробні засоби / правець: не показано / дано Плян: наступний огляд, тривожні ознаки, коли в операційну

Джерела й перевірені посилання

Кожне посилання нижче звірено за PMID, DOI або інституційною URL станом на 24 травня 2026 р.

1. VANCO Trial. Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC); O’Toole RV, Joshi M, Carlini AR та ін. Effect of Intrawound Vancomycin Powder in Operatively Treated High-risk Tibia Fractures: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021;156(5):e207259. PubMed 33760010 · JAMA Surg
2. WHIST trial. Costa ML, Achten J, Knight R та ін. Incisional NPWT vs Standard Wound Dressing on Deep SSI After Surgery for Lower Limb Fractures Associated With Major Trauma. JAMA. 2020;323(6):519-526. PubMed 32044942
3. WHIST — 5-річний нагляд. Costa ML, Achten J, Knight R, Campolier M, Massa MS. Five-year outcomes for patients sustaining severe fractures of the lower limb from the WHIST trial. Bone Joint J. 2024;106-B(8):858-864. PubMed 39084646 · Bone Joint J
4. WOLLF trial. Costa ML, Achten J, Bruce J та ін. NPWT vs Standard Wound Management on 12-Month Disability After Severe Open Lower Limb Fracture. JAMA. 2018;319(22):2280-2288. PubMed 29896626
5. Aqueous-PREP (PREP-IT Investigators). Aqueous skin antisepsis before surgical fixation of open fractures: a multiple-period, cluster-randomised, crossover trial. Lancet. 2022;400(10360):1334-1344. PubMed 36244384
6. IWGDF/IDSA 2023 — інфекція стопи при діябеті. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA та ін. Clin Infect Dis. 2023;ciad527. Clin Infect Dis · повний PDF
7. IWGDF Guidelines 2023 (повний набір). Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J та ін. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. iwgdfguidelines.org/guidelines-2023
8. IDSA — настанова з інфекції стопи при діябеті (DFI). idsociety.org
9. NICE NG125. Surgical site infections: prevention and treatment. Опубл. 11 квіт. 2019; оновл. 19 серп. 2020. nice.org.uk/guidance/ng125
10. British Orthopaedic Association — стандарти BOAST. Open Fractures та інші BOA Standards for Trauma. boa.ac.uk/standards-guidance/boasts.html
11. AO Surgery Reference. Principles of management of open fractures. aofoundation.org
12. IDSA — Skin and Soft Tissue Infections (SSTI). idsociety.org
13. CDC — правець: клінічна настанова з ведення ран. cdc.gov/tetanus/hcp
14. Royal Children’s Hospital Melbourne — клінічні настанови (оцінка ран, розриви, гострі травматичні рани). rch.org.au/clinicalguide
15. BC Provincial Nursing Skin & Wound Committee — розчин Дейкіна, інструкція. clwk.ca

Посилання перевірено 24 травня 2026 р.

З повагою,
д-р Василь Шлемко
лікар-ортопед-травматолоґ · редакція 2026 року

Протокол живий — буде переглядатися в міру появи нових доказів. Зауваги колеґ і клінічні спостереження — вітаються.